住院病历的内容记录-法师兄

住院病历的内容记录

来源：法律编辑整理时间： 2023-06-05 09:02:55 382 人看过

医疗事故纠纷律师提示：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

入院记录的要求及内容有以下几点：

(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，肌肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

(十)书写入院记录的医师签名。

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一、守法合规地封存医院病历和相关记录守法合规地封存医院病历和相关记录是患者治疗结束后，病历资料基本处于已定状态；封存时要求医患双方都在场；病历应当由患方签字、医方加盖公章；病历封存后，封皮贴妥封条，由医方或卫生行政部门保管。《医疗事故处理条例》第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。《医疗事故处理条例》第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。二、医院病历一般保存多久根据法律规定，病历分为三种：1．住院病历，医院保管时间不得少于30年，遗失或损坏均为院方责任；2．在医院建立档案的门诊病历，医院保管时间不得少于15年；3．由患者保存的门诊病历，包括化验单、检查单、挂号票根等，这些患者一定要妥善保管。三、医院病历的分类方法有哪些医院病历的分类方法有：1．从内

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