基本医疗保险门（急）诊医疗费零星报销审核-法师兄

基本医疗保险门（急）诊医疗费零星报销审核

来源：法律编辑整理时间： 2023-05-29 14:25:29 142 人看过

《杭州市基本医疗保障办法（市委〔2010〕13号）

符合医保报销规定的医疗费，具体范围：

1、因急症发生的普通门诊医疗费；

2、临时外出期间因临时性疾病发生的普通门诊医疗费；

3、因信息系统故障导致在定点医疗机构无法按医保结算发生的普通门诊医疗费；

4、经市医保经办机构登记备案的转外就医治疗发生的普通门诊医疗费；

5、改变结算方式期间发生的符合报销规定的普通门诊医疗费；

6、机关事业单位长住外地人员发生的医疗费；

7、其他按规定可报销的普通门诊医疗费。

申请材料：1、《医疗费用申报单；2、身份证（或社会保障卡）、个人银行卡、就诊病历、医疗费收据原件、费用汇总明细单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）及其他审核所需的相关资料；3、外伤病人需提供由相关部门盖章核实的外伤经过证明；4、外出就诊的需提供当地医保定点医疗机构等级证明。申请时限：次年1月底前。

窗口受理→窗口初审→窗口复审、决定（支付金额1000元以内）→处室负责人复核、决定（支付金额1000元以上，10000元以内）→分管局长审批、决定（支付金额10000元上，100000元以内）→局长审批、决定（支付金额100000元以上）→窗口支付报销款→归档

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零星报销材料：(1)诊断证明书及出院小结原件、死亡的需提供死亡证明书;(2)医疗费用收费明细清单原件;(3)医疗机构住院收费收据原件;(4)身份证原件及复印件(儿童提供户口本的原件及复印件);(5)意外伤害的需提供相关部门证明材料及外伤入院申请表原件;(6)若市外就医需提供市外就医申请表原件;(7)银行存折或储蓄卡原件及复印件;(8)计划生育准生证明材料与出生证明的原件及复印件;(9)根据实际情况应提交的其他资料。

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申办对象：经市或区医保经办机构登记备案的急诊住院的基本医疗保险参保人员。申办内容：符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费。办理材料:《杭州市基本医疗保险医疗费拨付申请单、《杭州市基本医疗保险转外、急诊登记表、身份证(或市民卡)、就诊病历、医疗费收据原件、费用明细清单(包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等)、出院小结、医疗机构等级证明等其他审核所需的相关资料。办理程序:1、领取并填写《杭州市基本医疗保险医疗费拨付申请单，其中单位参保的须加盖单位公章。2、持办理材料至市医保经办机构窗口办理。3、报销款支付：①“现金支付”方式：凭经审核打印并由领导签字的结算单和本人身份证(或市民卡)，至财务窗口领取报销款。②“单位转账”方式：通过财务转账将报销款拨付至所在单位。相关事项：1、委托办理的还需携带代理人身份证。2、外伤病人需提供由相关部门核实盖章的外伤经过证明。办理时限:1、出

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一、政策依据①《工伤保险条例(国务院令第375号);②《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见(川府发[2003]42号);③《德阳市政府关于贯彻〈工伤保险条例〉有关问题的通知(德府发[2004]11号)。二、申报条件在市本级参加工伤保险并足额缴费的参保人员，治疗工伤和旧伤复发所发生的医疗费用。三、申报材料㈠申报首次工伤医疗费应提供：1、职工工伤认定决定书复印件1份(职业病另附职业病诊断书原件)。2、门诊治疗：①伤情证明;②有效票据;③复式处方等相关附件。3、住院治疗：①定点医疗机构住院费用结算票据;②出院证和住院费用收费清单;③复式处方。4、填报《工伤保险医疗费用拨付审核表一式三份、《工伤医疗费接收清单一式二份。㈡申报康复医疗及旧伤复发医疗费的还应提供已经批准的《旧伤复发治疗申请表或《工伤职工康复申请表;㈢申报伤残程度鉴定费应提供：1、职工工伤认定决定书复印件1份(职业病另附职

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办理材料：1、替代材料：①未成年人暂未办理身份证的，父母可凭户口本、出生证等资料在工商银行办理开户手续。或可转帐到其法定监护人有效的银行帐户中，并提供双方关系证明(户口本或出生证等)。②如参保人死亡无法提供身份证的，可凭公安部门出具的户口注销证明、死亡证、火化证或户口本加盖注销印章等能标明身份证号码及姓名的其他证明代替。③参保人死亡无法提供本人有效银行账户的，可转帐到其法定继承人的账户中，并提供双方关系证明。④《住院身份证明可用标注身份证号的有医院盖章的病案首页或其他医学材料代替。2、附加材料：(1)市外转诊就医有效的《中山市社会医疗保险市外转诊审批表(原件)。(2)异地住院后再转院①转往市外其它定点医院的，还须由转出医院提供的经就医科室或医务科同意盖章，并报市社会保险经办机构备案后的申请(原件);②转往非定点医院的，还须提供经市社会保险经办机构审批后的含转出医院医务科同意盖章的转出申请(

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门诊看病医疗保险怎么报销

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1．门诊报销标准（1）所在村卫生室以及村中心卫生室就诊报销标准为60％，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。（2）所在镇卫生院就诊报销标准为40％，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。（3）所在二级医院就诊报销标准为30％，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。（4）所在三级医院就诊报销标准为20％，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。（5）其中中药发票附上处方每贴报销标准限额1元。（6）镇级合作医疗门诊补偿每年限额5000元。2．大病报销标准（1）镇风险基金补偿：参加农村合作医疗保险的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001－10000元补偿65％，10001－18000元补偿70％。（2）镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1．1

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门诊慢性病最新政策1．慢性病起付标准：300元；2．慢性病报销比例：按低档标准缴费的成年居民报销比例为50％；未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为60％。3．恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、组织器官移植术后服抗排异药门诊治疗费用报销不设起付线，按低档标准缴费的成年居民报销比例为70％，未成年居民和按高档标准缴费的成年居民报销比例为80％。门诊拍片医保怎么报销门诊拍片医保一般是不能报销的，但一些地方的门诊拍片是可以报销的，不过大部分只有住院才能进行医保报销。符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。《中华人民共

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宁波住院医疗费零星报销指南

医疗费零星办理资料1.相关身份资料原件：参保人员的社会保障卡、身份证，委托他人代办的提供代办人身份证。2.相关就医资料：(1)门诊、急诊病历或出院记录、医疗费汇总明细清单等相关资料;(2)医保定点医疗机构有效的医疗费收费票据原件(财税部门监制章及收费章齐全，姓名正确);(3)按规定需提供的其他资料。如长期异地就医的，随带异地居住时在医保经办机构办的《异地定点登记表;转外地就医的，随带办理转诊时办的《转院介绍信回执;学生假期在原籍地或实习期在实习地就医的，随带学校出具的原籍地或实习地证明等。零星报销办理流程为方便参保人员，避免参保人员为领取医疗费报销结算单而二次跑腿，本次零星报销办法调整后，简化了办理流程：一是零星报销后医保基金支付部分，医保经办机构直接转账;二是办理人在申请报销、递交材料时，可选择医疗费结算表的领取方式，既可以要求医保(社保)经办机构邮寄，也可自行到医保经办机构服务大厅领取

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单位和个人所缴纳的钱划分为两部分：一、个人账户(俗称医保卡);二、统筹账户。每月都会从所缴费用当中按比例分配到这两个账户，换句话讲医保卡就是所缴保费中一部分的累计，可以供个人自由支配，支付门诊、到定点药店购买药品，以及支付住院费用当中自付额部分。同时，因病住院治疗需要统筹账户支付费用时，医保卡就是一个记账凭证(前提是有持续缴费)。一般医院的做法是入院时凭医保卡登记，所有的属于医保范围内的医疗费用直接由社保中心设在医院的结算中心直接与医院结算，自己只需支付自付额部分就行。当然、假如医保卡内有足够的余额(一般得累计很长时间)，就用医保卡刷卡支付，如果不够，就由现金支付。其实在职员工医保同样的是不可以报销门诊花费的,虽然医保卡中有钱,买药看病可以刷卡,但实质上卡中的钱还是自已年缴医保个人账户部分,这个钱还是自已的,用完了也就没得刷了!疾病门诊这块目前无论是商业保险还是社保都基本上很难覆盖到位。在

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