1997年6月29日凌晨，浙江省衡州市德发化工厂在试生产过程中发生了一起严重的硫化氢气体急性中毒事故，造成2死1伤，直接经济损失10万余元。两名死者中，一名技术员才32岁，到该厂指导试车还不到两天；一名高压岗位操作工未满18岁，到厂还不满1个月。

一、事故经过：

衡州市德发化工厂是一家新建的生产橡胶促进剂的股份制小企业。这种合成橡胶促进剂的生产，是在一台高压反应釜中进行的，反应结束后须将釜内尾气排净，然后才可以将液态半成品送人下道工序。尾气中含有大量的硫化氢和二硫化碳、苯胺等有毒有害物质。

6月28日12时30分，该厂向高压釜内投料进行试生产，至28日2时反应全部结束，高压岗位的3名操作工准备排气出料。按操作规程规定，应先将尾气处理系统中的旋流塔循环碱泵和真空喷射泵同时开启，然后才能排放尾气，用碱液将尾气中的硫化氢等有毒有害物质分两步吸收除去。但正在现场指挥操作的技术员王某某，下令开启旋流塔循环碱泵，泵启动后即开始排放尾气。这时，站在尾气排放口旁下风侧的一名操作工郑某某摇摇晃晃倒了下去。王某某与在场的操作工巫某某等人连忙赶过去拉他，结果巫某某也瘫倒在地。几名厂部管理人员闻讯赶到，大家一起将郑、巫二人拖到厂区大门外的安全地带就地急救，经人工呼吸抢救，巫某某苏醒过来。但是，就在大家手忙脚乱之际，谁也没有注意到，技术员王某某又独自一人进入厂区，几分钟后，两名后工序操作工发现他倒在通向高压釜操作室的木梯上。由于事故发生在凌晨2时，与外界联系十分困难，厂方情急之下，临时找了一辆手扶拖拉机，将陷于昏迷状态的郑、王二人送到5km外的医院抢救，因二人中毒过深：抢救无效死亡。

二、事故分析：

经过调查分析，造成这起事故的直接原因，是由于排放尾气过程中技术员王某某违章指挥，在启动循液塔循环碱泵之后，未同时启动真空喷射泵，用碱液对尾气作进一步吸收，致使排空尾气中硫化氢浓度严重超标，引起急性中毒。硫化氢是一种常见的有恶臭味的有毒气体，空气中最高容许浓度为10mg／m3，当浓度超过1000mg／m‘时，可使人立即中毒，继而痉挛、失去知觉而迅速死亡。

三、事故教训与防范措施：

造成这起事故的根本原因，在于该厂领导安全意识淡薄，安全投入匮乏。该厂始建于1995年2月，是一家私营股份制企业。该生产项目未经“三同时”审查就盲目投入试生产，对生产过程中产生的剧毒尾气这一重大不安全因素，未采取可靠的防范措施，尾气采用低空排放并将出口布置在厂区正中，设计布置不合理。在试生产过程中，未认真执行预定的试车计划，试车组织不严密，现场指挥不力，安全防范措施不到位，缺乏必要的•防毒面具等劳动防护用品。该厂的高压反应釜等压力容器也未到当地劳动部门办理使用登记手续，无证使用。压力容器岗位操作工未经安全技术培训考核，无证上岗；而且还安排郑某某这样的未成年工从事有毒有害的特种作业。技术员王某某的中毒死亡更令人惋惜，作为技术人员不会不明白有毒气体的危害，但是却麻痹大意，在有毒气体尚未消散的情况下，又独自一人回到厂区，结果发生不幸，扩大了事故的伤害。