为配合市政府《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的实施，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，有效地帮助患病住院的在职职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担，使他们能安心治疗早日康复。作为本市职工医疗保险制度改革的配套办法，特制订《上海市在职职工住院

为配合市政府《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的实施，发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统，有效地帮助患病住院的在职职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担，使他们能安心治疗早日康复。作为本市职工医疗保险制度改革的配套办法，特制订《上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划（试行）》（以下简称本计划）。

第一条凡已参加上海市城镇职工基本医疗保险的本市城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（包括中央及外省市在沪单位），均可作为投保人为本单位全体在职职工投保本计划（参保人数不少于单位职工总数的80％且不少于10人）。

第二条投保时必须附上本单位上月的《上海市城镇职工医疗保险费缴纳结算表》和参保本计划职工的名单清册。

第三条本计划保障期限为一年，于缴纳保障费并交齐符合要求的投保单、名单清册电脑盘片（工号、姓名、身份证号）的次日零时起到保障期满日的二十四时止。

第四条保障费缴纳标准：

1、投保单位被保障人的平均年龄45周岁（含45周岁）以下，每人缴纳35元保障费；

2、投保单位被保障人的平均年龄45周岁以上，每人缴纳45元保障费。

第五条被保障人在保障期限内只能投保一份，超出的份数视作无效。

第六条本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行以下四种情况的治疗：

1、住院治疗；

2、急诊观察室留院观察治疗；

3、门诊大病（特指重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗）治疗；

4、家庭病床治疗。

第七条首次投保执行30天免责期。免责期后的治疗开始日起至治疗结束，基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）结算支付医疗费用之后，本会对个人自负部分的医疗费用分别按一定比例给付补充医疗保障金。

第八条住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准：

1、统筹基金支付范围之内（起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的60％给付补充医疗保障金。

2、统筹基金最高支付限额以上由附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的70％给付补充医疗保障金。

第九条门诊大病治疗互助性补充医疗保障金的给付标准：统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用，本会按该费用的50％给付互助性补充医疗保障金。

第十条补充医疗保障金的最高给付限额：在保障期内补充医疗保障金无给付次数的限制，但累计最高给付限额为四万元。当达到最高给付限额时，保障责任终止。

第十一条被保障人在保障期满时若该次治疗还未结束（即医院还未结算医疗费用），则治疗结束时医院结算医疗费用后，本会按该次治疗期间保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用，按第八条、第九条和第十条的规定给付相应的补充医疗保障金。若保障期满10天内续保，则分别按各自的保障期计算，给付补充医疗保障金。

第十二条保障期满保障责任即告终止。

第十三条被保障人在保障期满后十天内续保，取消30天的免责期。保障期满十天后续保仍须执行30天免责期。

第十四条以下所列情况，本会不负给付补充医疗保障金的责任：

1、被保障人在投保前或在投保后30天免责期内开始治疗的整个疗程的医疗费用；

2、保障期满一次治疗期还未结束且未续保，超出保障期治疗天数占治疗期总天数比例的医疗费用；

3、工伤、职业病的医疗费用；

4、不属于医保报销范围的个人自费医疗费用；

5、投保人或被保障人的各种欺骗、作弊行为。

第十五条投保人或被保障人有第十四条第5款所指的行为，本会即终止对其的保障责任。

第十六条补充医疗保障金的申请应提供以下材料：

1、经投保单位盖章的“住院补充医疗保障金申请给付审批表”；

2、被保障人的身份证原件和复印件；

3、凭医保凭证就医的医药费专用收据原件或区县医保办的有关医疗费用证明原件；

4、医院的出院小结或病史证明以及本会认为必须提供的其它证明材料。

第十七条被保障人应在医院开具医药费专用收据或区县医保办出具医疗费用证明之日起的3个月内向本会提出申请。

第十八条本会收到有关被保障人手续齐备的申请，在30天内核实后给付补充医疗保障金。

第二十条本计划的解释权属上海市职工保障互助会。

二○○○年十二月一日