为了逐步完善本市企业职工的医疗保险制度，保障企业职工的基本医疗，根据上海市人民政府批准施行的《上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法》(以下简称《办法》)，制定本实施细则。

一、适用范围和对象

(一)《办法》第三条第一款本市范围内城镇的企业是指本市范围内的、经工商行政管理部门登记注册的下列企业：

1、本市城镇的国有、集体、股份制等企业;

2、中央、外省市和部队在沪企业;

3、外商(含港、澳、台商)投资企业住院医疗保险具体实施办法另订。

(二)《办法》第三条第三款职工是指：上述企业中已与企业形成劳动关系的在职人员、退休人员、离休人员和按国发(1978)第104号文办理的按月领取生活费的退职人员，但不包括征地养老人员、精简回乡人员和养老保险帐户已封存的人员。

二、住院医疗保险的登记

(一)原已按照《上海市城镇职工养老保险办法》实行社会养老保险的企业，自《办法》实施之日起，其医疗保险关系自动确立，企业应到原办理养老保险缴费手续的区、县社会保险事业管理中心(以下简称区县结算机构)办理住院医疗保险费的核定和缴费手续。同时，到同一区、县的医疗保险办公室办理登记手续。

新建企业和按规定不参加本市养老保险的企业，应到企业所在区、县的医疗保险办公室办理登记手续。同时，应到区县结算机构办理住院医疗保险费的核定和缴费手续。

(二)上述企业在办理登记手续时，应凭企业介绍信并按规定填报《上海市城镇企业职工住院医疗保险单位登记表》，并提供《工商登记执照》(副本)。

(三)企业发生分立、合并、终止、改制或破产情况时，应到企业原办理登记的区、县医疗保险办公室办理变更登记或注销登记，并出具有关法律文件和局以上单位的批文。

三、住院医疗保险费的缴纳

(一)企业缴纳职工住院医疗保险费的工资总额口径应与单位缴纳养老保险费的工资总额口径一致。

企业参加职工住院医疗保险的人数与参加养老保险的人数不一致的，缴费时工资总额的计算口径应相应调整。

(二)《办法》第十一条第一款指定的结算机构是指为企业办理住院医疗保险费核定手续的区县结算机构。

(三)区县结算机构应将征集的住院医疗保险费，上缴市社会保险事业基金结算管理中心(以下简称市结算机构)进行统一管理。

市结算机构和区县结算机构应按月填写企业职工住院医疗保险费收支月报表，送市医疗保险局及相应的区、县医疗保险办公室。

(四)住院医疗保险费征收的具体操作办法由市结算机构另行制定。

四、住院医疗保险凭证

(一)《办法》第十二条中的住院医疗保险凭证，在企业缴纳医疗保险费后，由区、县医疗保险办公室发给企业。职工在本市约定医疗机构发生住院情况时，由企业按实填写有关内容并在住院医疗保险凭证上加盖公章并由负责入签章后发给职工。

职工在办理住院手续时，应将住院医疗保险凭证交约定医疗机构，约定医疗机构应认真核验住院医疗保险凭证及有关证件，并据以向区、县医疗保险办公室申报规定范围内的医疗费用。

(二)对不属于住院医疗保险范围内的住院，或职工在本市非约定医疗机构住院，企业不得签发住院医疗保险凭证。

(三)企业或职工遗失住院医疗保险凭证的，应在发现遗失情况起3日内到发给住院医疗保险凭证的区、县医疗保险办公室办理注销手续;企业已经盖章签发的，应同时通知有关医疗机构。

(四)企业发生终止、撤销、破产、改制等情况的，应在办理变更登记或注销登记的同时，将住院医疗保险凭证交区、县医疗保险办公室。

五、约定医疗机构和职工就医

(一)约定医疗机构由市卫生局、市医疗保险局根据《上海市职工医疗保险约定医疗机构管理办法》审定。

经约定的医疗机构，由市卫生局、市医疗保险局公布。

(二)约定医疗机构在确立约定关系前，应签订《上海市职工医疗保险约定医疗机构责任书》，并严格遵守责任书所确定的各项职责。

(三)企业应按照有利生产、方便就医和合理使用卫生资源的原则实行定点就医制度，职工患病需住院治疗的，必须到企业选定的约定医疗机构就医。

1、企业原已为职工确定定点医疗机构，且定点医疗机构属于约定医疗机构范围的，现已确定的定点医疗机构不变，并在办理住院医疗保险登记手续时，报区、县医疗保险办公室备案。

2、企业原无定点医疗机构，或原定点医疗机构不属约定医疗机构范围的，应在约定医疗机构范围内，为其职工确定定点医疗机构，并报区、县医疗保险办公室核准。

3、企业可在离休人员、退休人员居住地附近，为其确定属于约定医疗机构范围的定点医疗机构。

4、企业定点约定医疗机构如被市医疗保险局取消约定医疗机构资格的，单位可按上述规定重新选择定点医疗机构，并报区、县医疗保险办公室核准。

(四)职工因疾病治疗需要，经企业认可后，可到约定的中医或专科医疗机构住院医疗。

(五)职工因病情需要急诊住院的，或者在外省市定居、工作的，可在就近的医疗机构住院医疗。

(六)职工因病情诊断、治疗需要必需转院住院的，应经诊治医院门诊办公室或医务科(处)审核并开具《上海市城镇企业职工住院医疗保险住院转诊单》后方可转院住院。

六、住院医疗费用的支付与结算

(一)《办法》第十九条第一款职工每次在约定医疗机构住院就医

是指职工每办理一次入院、出院手续的住院治疗，具体计次方法如下：

1、职工在急诊观察室治疗后直接住院治疗的，其一次住院从住入观察室之日起计算;

2、职工住院期间发生约定医疗机构之间转院住院的，作一次住院(具体结算办法按有关规定执行);

3、职工连续住院六个月(含六个月)作为一次住院，超过六个月后每六个月另作一次住院;

4、约定医疗机构向其联合病房转院住院的，作二次住院计算;

5、《办法》出台前已在医院住院的职工，其一次住院从《办法》实施之日起计算。

(二)《办法》第十九条所规定住院医疗费结算起始标准(即三级医疗机构2500元、二级医疗机构2000元、一级医疗机构1500元)中，不包括规定不得报销的费用。

(三)《办法》第二十条工伤、职业病的确认按原有关规定执行。

(四)《办法》第二十二条规定的住院医疗保险费支付的除外情形，应根据其性质分别由司法、医疗和企业职工住院医疗保险的管理部门以及职工所在企业确认。

(五)家庭病床的医疗费不属于住院医疗费。

(六)住院医疗保险费支付标准和比例以外的住院医疗费用，由企业和就医职工合理分担。具体分担办法按市有关部门的文件办理。

(七)职工在本市约定医疗机构住院，属于住院医疗保险费支付范围内的医疗费，由约定医疗机构凭住院医疗保险凭证记帐;在外省市医疗机构住院，医疗费由职工或企业垫付后，由企业按规定向区、县医疗保险办公室结算。

住院医疗保险费的具体结算办法，按市医疗保险局制定的《上海市城镇企业职工住院医疗保险结算办法》执行。

(八)住院医疗保险费的结算，必须严格执行市医疗保险局的有关规定，违反规定的医疗费用，应由责任者承担。

七、其他

(一)《办法》施行后，有关的表、册、卡、证、责任书等，由市医疗保险局统一印刷。

(二)本细则执行中的问题由市医疗保险局负责解释。

(三)本实施细则自一九九六年五月一日起施行。

上海市医疗保险局

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