病历资料应包括哪些内容-法师兄

病历资料应包括哪些内容

来源：互联网时间： 2023-06-01 21:41:28 289 人看过

病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型：

1、客观性病历资料：

①门诊病历；②住院志；③体温单；④医嘱单；⑤化验单（检验报告）；⑥医学影像检查资料；⑦特殊检查同意书、手术同意书；⑧手术及麻醉记录单；⑨病理资料；⑩护理记录。

患方可以要求复印；医疗机构有提供复制病历的义务。

国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

2、主观性病历资料：

①死亡病例讨论记录；②疑难病例讨论记录；③上级医师查房记录；④会诊意见；⑤病程记录。

患方不能要求复印；但可以要求封存。

患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历（可以封存病历资料的复印件，由医疗机构保管）的权利；也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务，以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。

医疗机构有妥善保管门（急）诊病历（医疗机构建有的门（急）诊档案的）和住院病历的义务。

医生有自主制作病历的权利；但也有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历的义务，不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务（情节严重的，由原发证部吊销其执业证书）；以正确的方式修改病历中的错字的义务（应当用双划线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹）；因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明的义务。

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