事故经过

2008年，某公司装备能源部安排其下属安装公司对水电厂供水车间焙烧炉3D冷却塔进行检修。由于生产任务紧，公司只能安排5天时间进行检修，主要任务是对3D冷却塔的管道及喷头进行清理，更换收水器等。此时，供水车间反映空压站15D冷却塔填料老化、掉渣，堵塞供水管道，影响高压站系统供水。与3D冷却塔相比，15D冷却塔的问题更加突出。因此，水电厂装备能源科项目负责人与公司装备能源部业务人员口头联系沟通，经分厂调度科向公司生产运行部申请后，同意安排3天时间进行15D冷却塔的填料更换。

5月30日上午，安装公司项目负责人到水电厂供水车间办理工作票手续，车间技术员为该项目签发了机械工作票，随后空压站班长为其办理了工作票许可手续，15D冷却塔开始施工。5月31日9时，供水车间职工李强到空压站施工现场进行检查，考虑到把原来的PVC(聚氯乙烯)填料更换为3层水泥格网和玻璃钢填料，重量将大大增加，每2根工字钢之间分布的10根钢管将难以支撑，故打电话让分厂装备科相关人员到现场进行鉴定。通过协商，确认了增加支撑的必要性。李强要求施工现场工作负责人先将已装的3层水泥格网拆除，加固支撑后再装玻璃钢填料，同时再三嘱咐现场工人，玻璃钢属易燃物，作业中必须有专人对铁件进行降温，严防着火。

6月1日17时55分，施工人员在焊接过程中，将15D冷却塔玻璃钢填料引燃，由于风势较大，大火波及到邻近的14D和10D冷却塔，后由消防人员将火扑灭。

原因分析

安装公司作为施工单位，在检修内容变更后，未按正常程序办理安全文明施工手续，且未按先加固支撑再安装玻璃钢填料的作业程序组织施工，严重违反作业程序。同时，在电焊作业时，安装公司没有采取相应的防火措施，导致玻璃钢填料着火，是发生此次事故的直接原因，也是此次事故发生的主要原因。水电厂项目管理部门将检修对象由3D冷却塔调整为15D冷却塔，仅与公司装备部进行口头沟通，未上报书面报告，也未及时通知施工单位到公司相关部门办理相应安全施工手续。在施工过程中，水电厂对施工现场监督检查不力，没有认真落实防范火灾事故的安全措施，是造成此次事故的间接原因。

水电厂供水车间在对工程进展掌握不清楚的情况下，同意施工单位使用检修电源，在工作票中未对特殊检修项目提出针对性的安全措施。同时，车间、班组人员对检修施工现场安全监督不到位，对违反作业程序的行为未及时予以制止，是造成此次事故的另一间接原因。