卫生部出台的《病历书写基本规范》昨起实施,记者请市民给医生打分卫生部出台的《病历书写基本规范》(以下简称病历规范)自3月1日起实施,该规范对病历的书写作出了相关规定,对病历内容、字体、字迹、墨水等进行了规范。昨日,记者选择了三家不同级别的医院,针对医生书写的病历,分别邀请市民打分。考核时间2010年3月1日考核内容门诊病历、处方、住院病历书写考核标准病历书写是否使用中文;文字是否规范;字迹是否清晰;是否使用蓝黑墨水、碳素墨水;是否书写病历的时间、项目、内容等考官就诊市民考生巴南区花溪医院、九龙坡区第一人民医院、重医附一院分数设置满分100分,80分良好,60分及格考生姓名:巴南区花溪医院内科门诊医生得分:20分病历像天书难知病轻重田-强夫妻老家在巴南区接龙镇春龙村,夫妇俩进城务工多年,一直在巴南区李家沱做工。妻子熊-琼经常胃痛,平时都在外面药房买药。前晚,熊-琼胃痛得厉害,吃药后仍不见好转。昨日,夫妻俩走进花溪医院就诊。“我晕,写的啥子哟?我完全看不懂。”从内科门诊出来,田-强夫妻拿着病历一头雾水,“百来个字,除了医院名字和日期外,其他的基本都不认识,病情是轻是重,只有去问医生。”田-强说,估计没几个人能看懂值班医生写的字。接过田-强的病历,记者仔细辨认,果然,病历上除了医院名字、就诊科室和时间外,其他文字像在跳舞,药品名称更是无法辨别。就连医生的签名,田-强和记者看了半天都没认出来。唯一符合规范要求的,只有“使用了碳素墨水笔书写病历”。考生姓名:九龙坡区第一人民医院门诊医生得分:50分医生写的字同行也难认家住杨家坪动物园的市民李-芬患冠心病多年,一直在九龙坡区第一人民医院就诊,“每次来我都没有把病历和处方读懂过。”昨下午,从九龙坡第一人民医院二楼门诊走下来,李-芬亮出手中的病历让记者帮忙辨认。李-芬说:“马马虎虎能猜出病历上五成左右的字,要是遇到年纪稍微大一点的医生,病历上的字基本上全都看不懂。”“他们把字写得这么潦草,就是怕患者到外面的药房去买药。”李-芬猜测,医生正是用这样的方法能将患者留在医院拿药。“我上次转到市内一家三甲医院看病,那里医生看到我的病历,也说认不完这些字。”李-芬说,她只得重新做检查。考生姓名:重医附一院内科、肝胆科门诊医生得分:80分病情和药品基本能看清坐在重医附一院门诊部一楼的休息椅上,家住沙坪坝区的刘*建正和老伴拿出X光片、医生诊断书、病历等进行讨论,刘*建患高血压、冠心病、糖尿病三类老年病。“医生让你注意规范吃药。”老伴说。刘*建说:“医生写的字基本上都能认识,感觉并不困难。”家住杨家坪的陈-飞患肝炎多年,“三对半、转氨酶……医生在病历上写的字我都认识。”陈-飞拿出病历,记者看到,除了病历是用圆珠笔书写外,药品名字都清晰可辨。陈-飞说,笔迹清晰的病历可以让患者了解自己病情的变化,更方便下次就诊。他说,在病历书写规范上,大医院普遍做得好一些,有的医院甚至直接用电脑打印诊断结论,字体更加工整清楚。业内人士自曝:天书病历是为留住病人医生书写的病历和处方为何总是龙飞凤舞?市内某大型医院内科负责人认为,这与患者太多、防止患者到社会药房买药等因素有关。他说,目前,我市大部分医院住院部病历都实行了电脑打印,除签名外,基本上不存在手写情况。因此,住院病历相对规范清晰。而医院门诊病历,每个医生每天都要面对数十甚至上百个患者,“医生要写的字太多,同时,为保证书写速度,字迹难免潦草。”不过,他认为,最重要的因素是医生为了防止患者到社会药房买药。“你想想,患者一旦到社会药房买药,医院的药品加价就赚不到了,医生的开单费也就没有了,谁还想让患者看清病历上药品名称呢?”“天书病历和处方连医生也不一定能看懂,如果病人转院,其他医生很难详细掌握患者的病史。”他认为,这些“带病”的病历往往会成为损害医患双方的“双刃剑”,导致医疗纠纷发生。记者手记药不养医天书将灭尽管“天书”病历、“带病”处方已存在多年,但作为治病的医生,却迟迟不愿将自己写出来的“病”治好。隐藏背后的医药利益链条,自然难逃罪责。医疗体制改革,正在全国如火如荼展开,以药养医也将逐渐走下历史舞台。在医生的收入不再与所开药品挂钩的大趋势中,医生们还有什么理由继续让“天书”病历、“带病”处方上岗呢?
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病历书写基本规范实施医生写字同行也难认
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病历书写基本规范(试行)
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卫生部印发《病历书写基本规范》
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卫生部印发《病历书写基本规范》
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病历书写的基本要求
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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是医生诊断和治疗疾病的依据,也是医学教育、科研和法律的重要依据。病历包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、... 更多>
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病历书写基本规范宁夏在线咨询 2022-03-152010年3月1日实施的《病历书写基本规范》第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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病历书写基本规范?江西在线咨询 2022-05-07《病历书写基本规范》 3月1日起执行 病历须文字工整字迹清晰 昨天,卫生部印发了《病历书写基本规范》,要求自3月1日起,医生在书写病历时应当使用中文或通用外文缩写,且文字工整、字迹清晰,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 规范要求,书写时应当使用中文、通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺
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病历书写的基本规范北京在线咨询 2022-09-27手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
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病历书写基本规范29条台湾在线咨询 2022-09-26辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
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