南京市城镇职工生育保险服务指南-法师兄

南京市城镇职工生育保险服务指南

来源：法律编辑整理时间： 2023-05-29 15:25:13 454 人看过

一、享受生育保险待遇的条件有哪些

1、符合国家、省、市计划生育政策规定;

2、分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险且连续不间断正常足额缴纳生育保险费满10个月;

3、产前检查、产前或产后4个月内因生育并发症住院的当月需为正常缴费状态。

二、生育保险待遇有哪些

生育保险待遇包括：1、门诊产前检查费用;2、分娩医疗费用;3、生育并发症;

4、计划生育手术费用;

5、一次性营养补助费;

6、生育津贴;

7、妇科专项检查。

三、参保职工如何进行费用结算

1、门诊产前检查

门诊产前检查费用是指从建《孕产妇保健卡(册)开始至住院分娩前所需相关检查费、化验费。

2、分娩医疗费用

分娩医疗费用指因顺产(包括手法助产)、助娩产(包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引)、剖宫产三种分娩方式所需的检查费、接生费、手术费、普通病房住院费、医药费等医疗费用。

参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险支付范围和标准的费用，在使用乙类药品和医疗服务时，应先按规定比例自付，再按以下规定享受待遇。顺产2000元、助娩产2200元、剖宫产3500元以下的费用，由基金支付;顺产2001～4000元、助娩产2201～4500元、剖宫产3501～6000元之间的费用，在三级医疗机构就医的，个人负担5%，在二级及以下医疗机构就医的，个人不负担;顺产4001元、助娩产4501元、剖宫产6001元以上的医疗费用，在三级医疗机构就医的，个人负担30%，在二级及以下医疗机构就医的，个人负担

3、生育并发症

参保职工自建《孕产妇保健卡(册)开始，至产后4个月内因生育并发症在生育保险定点医疗机构住院，发生的符合生育保险支付范围和标准的费用，在使用乙类药品和医疗服务时，应先按规定比例自付，再按以下规定享受待遇。在三级医疗机构就医的，个人负担10%;在二级及以下医疗机构就医的，个人负担5%。

4、计划生育手术

计划生育手术的范围：放置(取出)宫内节育器、早期妊娠流产、中期妊娠流(引)产、输卵(精)管绝育及复通手术。

参保职工在生育保险定点医疗机构实施计划生育手术发生的符合生育保险支付范围和标准的医疗费用，在使用乙类药品和医疗服务时，应先按规定比例自付，再按规定享受待遇。

属基金支付的，由市社保中心医保部与定点医疗机构结算;属个人支付的，由本人与定点医疗机构结算。

四、如何办理零星报销

1、零星报销的范围是哪些

符合下列情形时，采取零星报销方式结算：

(1)男职工配偶的产前检查、分娩及流(引)产;

(2)用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，并补足欠费及滞纳金的，中断期间的产前检查及分娩、流(引)产费用;

(3)在领取失业救济金期间的分娩及计划生育手术;

(4)异地分娩及计划生育手术;

(5)因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术;

(6)输卵(精)管绝育及复通术。

2、零星报销的待遇标准是什么

医院等级

生育项目

三级

二级

一级

女

男

女

男

女

男

定额支付标准

分娩

顺产

助娩产

剖宫产

计划生育

早期妊娠流产

早期妊娠流产住院

中期妊娠流产

稽留流产

宫颈环扎术

宫内节育器放置术

宫内节育器取出术

宫腔镜取环

皮下植埋（取出）术

产前检查

建卡起至20周

20周至分娩前

女职工产前及产后4个月内因并发症（参见结算办法附表一）住院时，根据就诊医疗机构级别，费用达到或高于定额标准的按定额报销，费用不足定额的按实报销。

五、如何申领生育津贴、一次性营养费

1、生育津贴、一次性营养费申领流程

参保女职工产假结束后或流(引)产后一年内，由单位经办人携带(1)《南京市生育保险待遇申报表并加盖单位公章(如为灵活就业人员无需盖章);(2)结婚证原件;(3)《独生子女证原件(生育第二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证原件及复印件);(4)出院记录复印件(门诊流(引)产手术提供病历及病假条)。每月1～10日(遇节日顺延)到市医保中心办理生育津贴、一次性营养补助费的申领。医保中心审核材料后，确认符合享受生育保险待遇的，按相关规定将生育津贴、一次性营养费划入参保单位帐户。生育津贴按月发放，职工分娩或流(引)产当月开始享受。

注：申领流(引)产津贴的无需提供上述(3)。流(引)产不享受一次性营养费。

2、生育津贴、一次性营养费待遇标准

(1)符合国家规定享受3个月及以上产假的女职工，由基金按照本市上年度职工平均工资的2%支付一次性营养费。

(2)生育津贴以女职工分娩或流(引)产前12个月本人平均缴费基数为标准(参保满10个月不足12个月的，以女职工分娩或流引产前10个月本人平均缴费基数为标准)，按照人口计生部门规定的产假天数支付。已享受过晚育津贴的，不再重复享受。

(3)流(引)产津贴按早期妊娠流产20天、中期妊娠流(引)产42天的标准支付。

(4)用人单位发放的产假工资低于生育津贴标准的，由用人单位按规定标准补足。

六、女职工妇科免费专项检查包括哪些

1、检查对象及检查流程

参加市本级生育保险的女职工(含退休人员、灵活就业人员)。

2、检查项目

检查项目包括：妇科双合诊、阴道分泌物常规检查、宫颈癌巴氏细胞学检查、盆腔B超(含子宫、附件)和乳腺手诊。

3、检查时间

妇科专项检查每两年一次，本次从2012年6月1日到2014年5月31日止。

4、妇科免费专项检查的待遇标准和费用结算

妇科免费专项检查的待遇标准为70元/人。市社保中心医保部根据检查人数和考核标准执行情况与定点医疗机构进行结算，所需费用由生育保险基金支付。

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