一、事故简介

2000年3月7日9时44分，山东省淄博市某石化氯碱厂技改工地发生一起爆炸事故，造成3人死亡。

二、事故发生经过

某石化氯碱厂聚氯乙烯车间PVC改扩建工程，计划定于2000年5月停产大修施工，由中国化学工程第×建设公司第二分公司承接此项改造工程。该公司为赶工期，2000年3月1日在某石化公司召开的氯碱改造工程协调会上，提出能否在大修前将VC废气碳钢管换成不锈钢管，即在不停产的情况下进行VC废气管改造施工。会上确定，会后由生产车间作决定。3月1日下午，某化建项目经理找到氯碱厂聚氯乙烯车间主任(聚氯乙烯改造工程厂方项目负责人)进行对接。经商定，认为可以施工，但需采取加盲板与生产系统隔离和氮气置换等安全措施。

3月7日8时许，施工单位安全员与车间分析员一起到现场进行测试分析，后由车间人员去办理动火票。与此同时，某化建负责该项目施工的综合作业组组长按照项目经理3月6日下午的安排，组织安排对TK—402／1～5浆料罐进行施工。9时44分，3人在动火票未办出的情况下，从事TK—402／3罐顶拆螺栓加盲板施工时发生爆炸，造成3人死亡。

三、事故原因分析

1．技术方面

在运行中的易燃易爆界区内作业，却对危险源及其应对措施缺乏足够的认识。对作业人员进行氯乙烯化学特性及其致害性质的安全交底针对性不强，未对危险场所专用工具和特殊防范措施给予充分重视是此次事故的技术原因。

2．管理方面

施工单位因抢工程进度，在被改造施工装置没有停产的情况下，没有采取可靠的安全防范措施，没有取得动火票(动火票正在办理过程中)，作业组从事拆螺栓加盲板作业，是导致事故发生的直接原因。

管理不到位，安全责任制不落实。氯碱厂对外来施工队伍管理不严，对PVC改造工程施工现场安全监管不力，安全把关不细不严，不能及时发现和制止违章施工行为，现场安全管理失控，设备管理有漏洞是本次事故重要原因。

四、事故结论与教训

施工过程中安全管理不到位是此次事故的主要原因。

首先，业主某石化氯碱厂对此次事故所涉及的界区没有进行严格的要求，在施工过程中也没有严格到位的管理措施。

其次，总承包单位某石化工程公司是改扩建的总承包单位，但对此次事故所涉及界区的安全监督管理不到位，存在以包代管现象，未在现场派驻安全监察督导人员，亦未进行具体的技术交底，没有核查分包单位的安全措施。

其三，事故发生单位某化建二分公司在运行中的易燃易爆界区内作业，却对危险源及其应对措施缺乏足够的认识。对作业人员进行氯乙烯化学特性及其致害性质的安全交底针对性不强；未对危险场所专用工具和特殊防范措施给予充分重视。

上述原因导致了在可燃性气体弥漫的环境中作业人员未采取可靠的防范措施，用不符合要求的工器具作业或从事违禁作业，安全管理的各个环节都出现疏漏。

五、事故的预防对策

严格执行安全生产各项规章制度，有章必循，在编制技术方案的同时，编制安全技术措施和生产安全事故应急救援预案，落实具体防范措施。

加强安全技术知识教育和安全意识教育，针对有毒有害和化学危险品进行专项教育，使作业人员充分了解其危险性和危害性。对此类作业进行专项安全技术交底。

加强安全监管力度，严肃施工安全规章制度，加强施工明火作业安全管理。

六、专家点评

这是一起严重违章指挥和违章作业引发的生产安全事故。在带压力或易燃易爆气体管道及容器上，严禁进行维修作业。此项工程在未停产的情况下进行施工作业，是此次事故的根源所在。在特定的环境下施工作业，本应严格制定施工技术措施，进行针对该环境下施工作业的安全交底。在该作业现场已形成爆炸性混合性气体，无论动明火；还是金属敲击产生火花都能导致爆炸。但是建设单位、施工单位和施工人员对施工作业场所的易燃、易爆介质的性质、特点、危险性缺乏足够的认识。特别是建设单位，本应对化工材料的性质十分了解，但由于安全素质不高，安全意识淡漠是这起事故发生的一个根本原因。

近几年，化工施工单位承担石油、化工、炼油生产装置的检修、改造时，普遍缺乏完善的安全技术措施。其原因是由于原来化工部施工单位执行的由化工部基建局和中石化联合发布的《炼油、化工安全施工规程》的内容已不能适应施工生产的需要，特别是中石化已于1997年将规程修订后重新颁布，其中对生产装置运行、检修、改造期间的内容作了重大改动。为此，化工施工行业应尽快制定相应施工安全标准。