住院医疗险理赔案-法师兄

住院医疗险理赔案

来源：互联网时间： 2023-06-09 19:55:27 450 人看过

【案例描述】

被保险人黄先生因脑瘤于1998年5月22日至1998年6月22日在天坛医院住院治疗，共花费医疗费31735.87元，被保险人在治疗结束后向公司提出索赔申请。

【案例评析】

1、被保险人1996年11月1日投保住院医疗特约，1998年5月22日因患脑瘤住院，超过住院医疗保险特约所限定的90天保险观察期。一般保险公司在该险种条款规定自本特约生效九十日起或续保起开始负保险责任。从特约生效以后九十日这段时间就是保险观察期。保险公司为什么要设定保险观察期呢？保险公司拟订的保险费率是针对健康人群的风险设计的，承担其在投保前，身体健康在投保后患病的风险，有些已患疾病的客户特别渴望得到保险保障，他们往往与健康人群一道向保险公司投保。保险公司在制订费率时没有含盖这部份人的风险。保险费率的厘定是已概率论为基础，它是针对风险的或然性来计算出来。并不包括确定的风险。已患疾病的客户是确定，这部分客户投保，保险公司就必将额外支出大量费用，从而破坏了保险公司的偿付能力，损害广大客户的整体利益。为了克服那些带病投保的客户带来的恶性风险，保险公司采用设定保险观察期的方法。

2、依据住院医疗保险特约条款规定应赔付的费用包括西药费10328.79元，中成药5元，手术费1466元，化验921.20元，X光2.5元，输氧68元，治疗费13548.94元，房费558元，制剂606.90元，诊疗费155元，CT费2056元，核磁1678元，共计31394.33元，按分档累进计算保险金为（5000-1000）×60%+（20000-5000）×0.7+(31394.33-20000)×0.8=22015.46元。被保险人在向我公司申请理赔前已在平安保险公司理赔10000元，剩余21394.33元医疗费未予赔偿。由于住院医疗保险是补偿型保险，赔付金额不能超过实际花费，因此被保险人在平安公司报销后的余款21394.33元，就是我公司实际赔付额。

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多保险费相关文章

保险公司
保险公司住院医疗险拒赔后怎么办

可以检查它是否符合拒绝的情况，如果你觉得保险公司不合理，你可以起诉。保险公司并不是在所有情况下都拒绝，根据客户的病史，如炎症等可以报销，如中度情况下可以拒绝或投保保费，在这种情况下，最重要的一点是保险公司如实告知！首先要明白哪些不赔，商业医疗保险也不是得了病就能够赔付，在有些情况下，即便购买了商业医疗保险，生病住院也不能获得补偿。等待期内生病住院不赔。商业医疗保险都有一定的等待期，一般有30天、60天等多种不同的期限，在这一期限内生病住院即便申请理赔也会被拒赔。另外，商业医疗保险只赔在保障期内生病住院所花费的费用，如果在投保之前就患有某种疾病，那即便保险生效，该疾病的治疗费用也无法获得赔付。一、商业医疗保险如何进行赔付商业医疗保险一般可以分为费用报销型和费用津贴型两种，这两种类型的保险在赔付时是完全不同的。费用报销型商业医疗保险，如果有医保的话，那就只报销医保报销之后剩余的部分，而且不一定

2023-02-27

490人看过
医疗保险
住院医疗保险的报案期限是多久？

存在商业保险在两年内随时可以申请，建议在出院后所有资料齐全后尽快申请，以确保费用明确，顺利结案。需要不定期住院或者持续住院的情况，可以在第一次治疗结束后申请，并且告知后续情况，公司会有相应服务。意外事故引起的住院最好在三天内报案。存在。保险在两年内随时可以申请，建议在出院后所有资料齐全后尽快申请，以确保费用明确，顺利结案。需要不定期住院或者持续住院的情况，可以在第一次治疗结束后申请，并且告知后续情况，公司会有相应服务。意外事故引起的住院最好住院三天内报案。住院医疗保险申请时间限制是多久？医疗保险的报销时间一般需要等待一个月，而不同地区的报销起付线也有所不同。例如，市内一级及以下医院的住院起付线为100元，市内二级医院为200元，市内三级医院为300元，非本市医院为400元。在办理住院手续时，需要将医保病历和医保卡交给医院住院处，以便顺利使用医保统筹账户。如

2023-09-20

290人看过
医疗保险
什么是住院医疗保险

住院医疗保险是在保单有效期内，被保险人因疾病或意外伤害而住院时，对被保险人在住院期间所支付的治疗费、药费、手术费、输血费、输氧费、理疗费、敷料费、检查检验费等，由保险人给付保险金的保险。一、医保报销政策是怎么样的医疗保险是我国基础的社会保障政策之一，为我国居民的健康提供基本的保障。门诊：村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元;镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元;二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元;三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元;中药发票附上处方每贴限额1元;镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。住院：报销范围：药费:辅助检查:心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共

2023-02-09

158人看过
社保
科普,商业住院医疗保险与社保住院医疗保险的异同有哪些

科普,商业住院医疗保险与社保住院医疗保险的异同一、相同点社保的住院医疗保险与商业保险的住院医疗保险除名称相同外，还有些相同之处，如他们保障功能相同。社保的住院医疗保险与商业保险的住院医疗保险都是针对参保人因疾病或意外而住院的情况，而给予相应保障的一种保险。当参保人住院时，两种保险都能补偿一定比例的医疗费用，帮参保人减轻就医住院时的经济负担。二、不同点社保的住院医疗保险与商业保险的住院医疗保险，虽然都是住院医疗保险，但二者的区别也非常明显。总体来说，社保的住院医疗保险是主体，商业保险的住院医疗保险就是必要的补充。具体来说，有以下几个方面：?1.报销范围不同。据了解，我国国产药品就达186829种，社保的住院医疗保险可报销的药品2675种，约占1.4%，而且对于进口药、特效药、先进诊疗手段等所使用的费用，都不在社保可报销范围内的;而商业保险的药品报销范围就相对广很多，它可以报销社保规定的很多自

2023-05-08

236人看过

社保
住院医疗保险和社保中的基本医疗住院保险有什么区别?

我给你举个例子可能你能够更好的理解这两者的关系。近来，一客户生病住院了，她单位有社保医疗报销，出院时共花了12001元，社保报销了6400元，其他自付!!自付的比例高达47.6%!!为什么呢不是说能报销80%吗这令她十分不解，于是这位朋友找到我，查询了一些资料后，并解释医保是如何报销：首先，医保报销范围：如三甲医院为例，重大疾病15万封顶，普通住院医疗2000元到75888元之间能报销80%。再次，自付范围：一般12000元的住院费用，保守估计自费药在2000左右所以，那12000元的医疗费，6400元是由社保报销了，剩下的5600元就是自己支付了。那么这6400元又是如何报销回来的呢，12000元-2000元(三甲医院起付线)=10000元-2000元(自费药)=8000元8000元*80%=6400元幸好在她购买了商业保险的住院医疗险，剩余的5600元再拿到保险公司报销.这次住院的12

2023-05-30

102人看过
保险费
住院医疗险有了“终身型”

中国太平洋保险公司推出“附加终身住院补贴医疗保险”记者李庆华北京报道在国内首家开办城镇职工补充医疗保险的中国太平洋保险公司，适应城镇职工基本医疗保险制度改革后的市场形势，充分借鉴国内外开办医疗保险的经验，积极开发适应市场需要的新险种，日前推出终身增额住院医疗补贴保险——“附加终身住院补贴医疗保险”，并率先在北京、上海、南京、杭州、济南等国内21个城市销售。该产品突破了以往住院医疗保险一年一保的承保方式，引入了“住院医疗终身保障”的全新理念，将充分满足我国基本医疗保险制度改革后社会对于商业医疗保险的广泛需求。传统的住院医疗保险产品品种繁多，但不外乎费用支出和津贴型两种，且大多产品采用一年一保的方式，只能基本上满足65周岁以下健康人是的需求。这些产品的不足之处在于：当人们到了最需要依赖医疗保障的时候，如年老（65岁以后）、体衰（患重病后）时，就可能因难以续保而无法继续享有保障。有的产品虽有“保

2023-08-17

182人看过
尸检
医院医疗事故索赔案件审理过程

因交通事故被送医院就诊治疗，后出现昏迷症状，经抢救无效死亡。邓某父母认为医院在对邓某的治疗过程中存在过错，故一纸诉状将医院告上法庭，要求赔偿损失共计14．6万余元。7月13日，江西省弋阳县人民法院对这起医疗损害赔偿纠纷案作出一审判决，驳回死者邓某家属的诉讼请求。2008年7月27日下午，邓某因车祸被送往被告弋阳县某医院治疗，诊断为右股骨骨折，于当晚11时行右股骨骨折切开复位交锁髓内钉内固定术，术中术后患者一般情况良好。次日5时40分诉切口疼痛，13时30分，发现患者呼吸急促，神志不清，医院给予吸氧等。14时40分，经CT检查，医院考虑患者为急性肺脂肪栓塞综合症，并采取相应对症治疗措施，16时30分，患者因抢救无效死亡。2008年8月20日，江西医学院上饶分院作出了病理尸检报告书，认定死者死因为：因休克、血栓栓塞、肺脂肪栓塞、肺感染等导致急性心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。2008年9月17日，上

2023-07-07

109人看过
医疗保险
少儿医疗保险和住院医疗保险的区别是什么

少年儿童由于身体抵抗力弱，因此在成长过程中极易遭受疾病的侵害。而随着我国社会医疗保障制度的不断完善，现如今新生儿也可以参加社会医疗保险，即少儿医疗保险。因此，很多家庭都会考虑为孩子办理一份。但是，需要告诉大家的是，少儿医疗保险与商业少儿住院医疗保险是不同的，二者之间存在很多的区别。少儿医疗保险和住院医疗保险的区别据了解，少儿医疗保险和少儿住院医疗保险之间的区别，可以从四个方面来看。一、保险属性少儿医疗保险是一种社会保障制度，一部分费用由政府补助。一般解决的是少儿重大疾病保障和疾病住院保障，意外门诊报销等。少儿住院医疗保险属于商业保险，是为少儿在保险期限因意外伤害或疾病而住院发生的医疗费用提供保障的保险产品。二、报销范围少儿医疗保险报销的前提是孩子产生了实际住院花销且发生了高额医疗费用才能报销。通常情况下，少儿医疗保险申请赔付时需提供相关住院材料及发票。部分少儿住院医疗保险的保险合同规定，实

2023-05-31

74人看过

护理费
残疾人住院医疗保险护理费多少

一、残疾人住院医疗保险护理费多少(1)有固定收入的按照误工费标准计算;(2)无固定收入的公式为：护理费赔偿金额=同级别护理劳务报酬×护理期限。《最高院解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。”“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。当事人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。二、护理费赔偿期限护理天数应计算至受害者恢复生活自理能力时为止。被致残而不能恢复生活自理能力的，可据其年龄、健康状况等方面确定护理期限，最长不超过20年。法院确定的护理期限

2023-05-28

489人看过
医疗保险
住院补充医疗保险要买吗

一、什么是住院补充医疗保险？通常情况下，住院补充医疗保险是针对社会医疗保险而言的，以成都市住院补充医疗保险的相关规定为例，目前成都现有的社会医疗保险种类有：基本医疗保险、补充医疗保险一、补充医疗保险二、补充医疗保险三、补充医疗保险四共五种。住院补充医疗保险二是具有一次缴费、终生使用特点的一种社会医疗保险类别。办理每一份住院补充医疗保险办法二要缴费人民币1000元，年龄在55岁以上者，每超过1周岁的还要另加收20元。一次性交费后，终身都有效。补充医疗保险二的参保人当发生住院医疗后，一次性住院医疗费超过本市上年度职工3个月平均工资时，且一次性住院医疗费属于医疗保险报销范围内的（按成都市医保新政策规定有91个医疗项目不能报销。在报销比例方面，成都市住院补充医疗保险报销规定如下：缴费年限满1年不满3年的，可报300元；满3年不满6年的，可报400元；满6年不满9年的，可报500元；满9年不满12年

2023-06-07

77人看过
取暖费
住院取暖费医疗保险报吗

住院费用医疗保险可以报销，但是住院取暖费，不属于医疗保险范围，医疗保险不报。哪些医保能报销根据社会保险法规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。1、基本医疗保险药品报销纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。以下药品不在基本医保报销范围：(1)主要起营养滋补作用的药品;(2)部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类;(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;(5)血

2023-05-05

109人看过
医疗保险
深圳如何区分住院医疗和综合医疗保险

住院医保是没有个人帐户的，只有综合医保才有个人帐户。1.综合医疗保险：深户和非深户均可参加。交费比较多，深圳户口必须参加综合医保。可以药店买药，看门诊，住院，还可以享受大病门诊报销和生育保险。外地城镇户口也可以买综合医疗保险，只要工作单位愿意。2.住院医疗保险：交的比综合医保少。可以享受少量的门诊报销，有生育保险待遇，可看门诊，但需要到绑定的社康中心看。概括地说，综合医保和住院医保，在住院报销待遇上是一样的，只是综合医保有个人帐户，可以去药店买药，还可以报销一些门诊费用。住院医保，只有住院才可以报销，一年内只有最高800元门诊报销。每个月交的费用有区别：1、综合医疗保险：个人交2%，基数最低为2173元(按3621元*60%算)，每个月从工资中代扣43.46元。单位交5%(综合险+地方补充+生育保险)即108.65元。个人和单位一共交费152.11元/月。综合医疗保险最全面，包括门诊、住院

2023-05-08

456人看过

医疗费
基本医疗保险住院医疗费零星报销审核

《杭州市基本医疗保障办法（市委〔2010〕13号）符合医保报销规定的医疗费，具体范围：1、经市或区医保经办机构登记备案的急诊住院医疗费；2、经市医保经办机构登记备案的转外就医治疗发生的住院医疗费；3、改变结算方式期间发生的符合报销规定的住院医疗费；4、机关事业单位长住外地人员发生的医疗费；5、其他按规定可报销的住院医疗费。申请材料：1、《医疗费用申报单（单位参保的须加盖单位公章，社区化管理的退休人员除外）；2、身份证（或社会保障卡）、个人银行卡、就诊病历、医疗费收据原件、费用汇总明细单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）、出院小结及其他审核所需的相关资料；3、外伤病人需提供由相关部门盖章核实的外伤经过证明；4、外出就诊的需提供当地医保定点医疗机构等级证明。申请时限：次年1月底前。窗口受理→窗口初审→窗口复审、决定（支付金额1000元以内）→处室负责人复核、决定（

2023-05-10

180人看过
医疗保险
三甲医院的住院费用医疗保险如何报销

在三甲医院住院，所产生的住院费用是如何用医疗保险进行报销的?各个阶层的医保参保人员报销比例又是如何及有何区别?详细解答请看正文。1、在职职工住院期间医疗费用的报销比例是多少?答：“基本医疗保险”患者：按一个医疗保险年度(1月1日-12月31日)计算。报销标准为：①起付线—3万元的部分，由统筹基金支付85%，个人支付15%;②3万元—4万元的部分，由统筹基金支付90%，个人支付10%;③4万元—7万元的部分，由统筹基金支付95%，个人支付5%;④7万元—17万元的部分，由大额互助资金支付70%，个人支付30%;⑤17万元以上的部分，个人支付100%。2、退休人员住院期间医疗费用的报销比例是多少?答：“基本医疗保险”患者：按一个医疗保险年度(1月1日-12月31日)计算。报销标准为：①起付线—3万元的部分，由统筹基金支付91%，个人支付4.5%，补充支付4.5%;②3万元—4万元的部分，由统筹

2023-05-08

236人看过