巴中市职工医疗保险

门诊慢性特殊疾病管理办法

第一条为加强门诊慢性特殊疾病的管理，保障参保人员门诊慢性特殊疾病的基本医疗需求，根据《巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法(巴府办发〔2011〕73号)和《巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则(巴人社发〔2011〕151号)有关规定，制定本办法。

第二条本办法适用于参加了我市职工基本医疗保险，并患有符合《巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则规定的门诊慢性特殊疾病的参保人员。

第三条门诊慢性特殊疾病是指参保人员患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下可以在门诊进行治疗，且医疗费用较高的慢性疾病。

第四条门诊慢性特殊疾病分为第一类门诊慢性特殊疾病和第二类门诊慢性特殊疾病。

(一)第一类门诊慢性特殊疾病：

1、再生障碍性贫血;

2、精神病(稳定期);

3、帕金森氏病;

4、肺心病;

5、脑血管意外后遗症;

6、糖尿病;

7、肝硬化;

8、原发性高血压(II、III级);

9、甲亢病;

10、乙、丙、丁型肝炎。

(二)第二类门诊慢性特殊疾病：

1、肿瘤病人的补充放、化疗;

2、慢性肾功能衰竭的透析治疗;

3、肝、肾、心脏移植术后抗免疫排斥药物治疗;

4、红斑狼疮;

5、慢性白血病。

第五条门诊慢性特殊疾病申报。

(一)患门诊慢性特殊疾病的参保人员，由本人向参保地医疗保险管理局(以下简称医保局)提出申请。

(二)申报所需资料。二级(含二级)以上定点医疗机构或专科定点医疗机构出具的诊断证明，相关病历资料、检查化验报告单以及2张1寸近期证件照等资料。

第六条门诊慢性特殊疾病审批程序。

(一)初审。市、县(区)医保局审核人员对申报人提供的资料进行审查，初审合格后由申报人填写《巴中市职工医疗保险门诊慢性特殊疾病(含门诊大病)申请表。

(二)病情鉴定。

1、市、县(区)医保局每季度对本辖区内申请门诊慢性特殊疾病的人员统一组织体检和病情鉴定。各级医保局根据参保人员申报材料，确定需要参加体检人员，指定体检的医疗机构和体检时间，并通知申报人员参加体检。

2、门诊慢性特殊疾病检查、病情鉴定由二级(含二级)以上定点医疗机构或专科定点医疗机构承担。

3、市、县(区)医保局和定点医疗机构组织由3名以上具有副高及以上相关专业职务资格的医疗专家组成鉴定小组，根据《巴中市基本医疗保险门诊慢性特殊疾病(含门诊大病)认定标准进行病情鉴定。由参加病情鉴定的医疗专家签字，承担体检、病情鉴定的医疗机构的医务科、医保科签章。

(三)审定。对病情鉴定符合门诊慢性特殊疾病的参保人员，由市、县(区)医保局审定发文，并将其门诊慢性特殊疾病及相关信息录入医疗保险信息管理系统。对病情鉴定不符合的人员，在《巴中市职工医疗保险门诊慢性特殊疾病(含门诊大病)申请表中注明未批准原因，并告知申报人。

第七条建立第一类门诊慢性特殊疾病定期复查制度。已经确定为第一类门诊慢性特殊疾病的人员，经二至三年治疗后分病种进行复查。复查发生的医疗费用由职工补充医疗保险基金支付。未按规定进行复查的暂停享受或取消门诊慢性特殊疾病医疗待遇资格。

第八条门诊慢性特殊疾病医疗费用的报销。

(一)符合第一类门诊慢性特殊疾病的参保患者从申请之日起享受门诊慢性特殊疾病医疗待遇;符合第二类门诊慢性特殊疾病的参保患者从确诊时享受门诊慢性特殊疾病医疗待遇。

(二)参保人员因门诊慢性特殊疾病治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊医疗费用，按照《巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法和《巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则的规定支付。

(三)符合门诊慢性特殊疾病的参保患者，由医保局统一组织体检和病情鉴定发生的医疗费用纳入门诊慢性特殊疾病支付范围。

(四)参保人员在市内非门诊慢性特殊疾病定点医疗机构、定点零售药店(以下简称定点单位)和异地居住人员在居住所在地选择的定点单位以外的医疗机构和零售药店发生的门诊慢性特殊疾病医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。

第九条门诊慢性特殊疾病医疗费用结算管理。

(一)门诊慢性特殊疾病患者在市内选择的定点单位发生的门诊医疗费用实行即时结算。参保人员凭“社会保障卡”到定点单位就医、购药后，按我市医疗保险门诊慢性特殊疾病医疗费用报销政策进行结算，属于参保人员个人自付的部分，由个人与定点单位结算，属于职工医疗保险基金支付的部分，由定点单位在季度末次月10日前凭患者签字认可的费用清单、发票、复式处方等原始资料向确定的医保局申请结算。

(二)异地居住的患门诊慢性特殊疾病的参保人员，在居住所在地选择的定点单位治疗发生的门诊慢性特殊疾病医疗费用，由个人全额垫付，于每年11月30日前凭费用清单、复式处方、结算收据(财政、税务监制章的机打发票)等原始资料到参保地医保局申请结算。

第十条门诊慢性特殊疾病医疗服务管理。

(一)门诊慢性特殊疾病实行定点单位管理，定点单位由市、县(区)医保局按照合理布局、公平、公正、择优的原则在职工基本医疗保险已定点的医疗机构和零售药店中选定。各县(区)确定的定点单位报市医保局备案。

(二)市、县(区)医保局与承担门诊慢性特殊疾病医疗服务的定点单位签订医疗服务协议，明确双方的权利和义务，医疗服务纳入定点单位年度考核范围。

(三)市内居住的门诊慢性特殊疾病患者，每年度可就近选择1家定点单位就医购药，原则上当年不变更选择的定点单位。如病情或治疗需要等原因，可向参保地医保局申请变更定点单位。

(四)门诊慢性特殊疾病患者应坚持因病施治、合理用药的原则，严格遵循慢性特殊疾病门诊用药规定。一般每次购药不超过30日量，每月购药一次，以便于结算和管理。

(五)门诊慢性特殊疾病患者在选择的定点单位就医购药，定点单位不得推诿，并做好门诊医疗费报销台帐等基础工作。

第十一条建立门诊慢性特殊疾病人员档案。参保人员申报、审批的门诊慢性特殊疾病相关资料和定点单位结算的门诊慢性特殊疾病医疗费发票等由市、县(区)医保局按照档案管理的规定保存和管理。

第十二条市、县(区)医保局及其工作人员、各定点单位及其医护人员(工作人员)，对门诊慢性特殊疾病的检查、病情鉴定和医疗服务等工作中采取冒名顶替检查、伪造报告单、虚列医疗费用等弄虚作假行为的，按照《社会保险法的规定给予处罚。

第十三条本办法从2012年5月1日起施行。