门诊医生不写病历符合规定吗
来源:法律编辑整理 时间: 2023-06-23 08:46:45 364 人看过

具体问题具体分析,无门诊病历并不一定算是医疗过错,病历是医疗纠纷的重要证据,但如果医疗机构故意隐藏、篡改病历资料的,可以推定医疗机构有过错。

一、医疗机构违法是否过错

医疗机构违反法律规定,导致患者在诊疗活动中受到损害的,可以推定医疗机构有过错。根据法律规定,患者在诊疗活动中受到损害,有下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

二、医疗事故取证的规定是什么?

1、发生医疗纠纷时,患者首先要有收集证据的意识,应向医院要求将病历资料立即封存,最好能对封存过程进行公证或请律师作见证。医疗机构没有任何理由拒绝或拖延患者合法要求。

2、如因抢救急危患者医务人员需补记病历的,补记期间患者方有权要求在场监督。

3、在复印、封存和启封病历资料及其他证据时,医院、患者双方都应共同在场,如对血液进行封存保留的,还应由医疗机构通知采供血机构派员到场。切记复印和封存所有能复印和封存的资料,并由医疗机构加盖证明印记。

4、患者方应及时要求进行相关的检验并充分行使自己选择检验机构和检验人员的权利。

5、如案件将要或已进入诉讼程序,应及时向法院申请证据保全或调查取证。因为患者能复印的病历资料是有限的,而医院有些病历资料的撰写不需经患者签字确认,迅速对所有病历资料采取保全措施,可以防止病历资料被篡改。

6、虽然在医疗纠纷中医院负举证责任,但患者也不应消极等待,应尽量收集有利于自己的一切证据。

三、根据法律规定医患纠纷如何维权

根据法律规定医患纠纷的维权是通过诉讼或者是向当地的医疗机构进行举报,发生医疗纠纷,患者最重要的事情应当是立即复制病历“客观性病历资料”、封存“主观性病历资料”和疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的现场实物。

所谓“客观性病历资料”包括:门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录,以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。对客观性病历资料,患方可以要求复印,医疗机构有提供复制病历的义务;医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时,应当有患者在场。医疗机构可以按照省级政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定的收费标准收取工本费。所谓“主观性病历资料”包括:死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。对于主观性病历资料,患方不能要求复印,但是在发生医疗纠纷时可以要求封存。此外,医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由医疗机构保管;疑似输血引起不良后果,需要对血液进行封存保留的,医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。需要检验的,应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时,由卫生行政部门指定。

发生医疗纠纷后,因法官不是医学专业人员,法院对医疗侵权责任的确定,很大程度上依赖于医疗技术鉴定结论。而医疗技术鉴定结论作出,又很大程度上依赖于医疗病历资料。可以说,医疗病历资料在医疗纠纷中起到至为关键的作用,况且医疗机构在发生医疗纠纷后最大的可能就是擅自伪造、修改病历资料。发生医疗纠纷后,医疗机构如果拒不提供医疗病历资料,可以“直接认定”为医疗事故或者医疗差错。但是,如果不及时复印、封存病历资料则不能防止院方篡改病历的可能性,一旦病历资料被伪造、修改,则实际上很难被识别,这时对患方十分不利,有可能导致最终败诉。因此,患方首先要做的事情不是急着与院方争吵,而是马上要求复印、封存病历。唯如此,才能最大限度地保证医疗病历资料的真实性。

需要注意的是,在复印或复制的病历资料上一定要加盖证明印章,很多患者及其家属容易忽略这一点。

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