第一条为了规范人身保险服务活动，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规，制定本规定。

第二条保险公司、保险代理人及其从业人员从事人身保险产品的销售、承保、回访、保全、理赔、信息披露等业务活动，应当符合本规定的要求。

本规定所称保全，是指人身保险合同生效后，为了维持合同持续有效，保险公司根据合同约定或者投保人、被保险人、受益人的要求而提供的一系列服务，包括但不限于保险合同效力中止与恢复、保险合同内容变更等。

第三条保险公司的营业场所应当设置醒目的服务标识牌，对服务的内容、流程及监督电话等进行公示，并设置投诉意见箱或者客户意见簿。

保险公司的柜台服务人员应当佩戴或者在柜台前放置标明身份的标识卡，行为举止应当符合基本的职业规范。

第四条保险公司应当公布服务电话号码，电话服务至少应当包括咨询、接报案、投诉等内容。

保险代理人及其从业人员应当将相关保险公司的服务电话号码告知投保人。

第五条保险公司应当提供每日24小时电话服务，并且工作日的人工接听服务不得少于8小时。

保险公司应当对服务电话建立来电事项的记录及处理制度。

第六条保险销售人员通过面对面的方式销售保险产品的，应当出示工作证或者展业证等证件。保险销售人员通过电话销售保险产品的，应当将姓名及工号告知投保人。

保险销售人员是指从事保险销售的下列人员：

（一）保险公司的工作人员；

（二）保险代理机构的从业人员；

（三）保险营销员。

第七条保险公司应当按照中国保监会的规定建立投保提示制度。保险销售人员在销售过程中应当向投保人提示保险产品的特点和风险，以便客户选择适合自身风险偏好和经济承受能力的保险产品。

第八条通过电话渠道销售保险产品的，保险销售人员应当告知投保人查询保险合同条款的有效途径。

第九条保险销售人员向投保人提供投保单时应当附保险合同条款。

保险销售人员应当提醒投保人在投保单上填写准确的通讯地址、联系电话等信息。

第十条投保人提交的投保单填写错误或者所附资料不完整的，保险公司应当自收到投保资料之日起5个工作日内一次性告知投保人需要补正或者补充的内容。

第十一条保险公司认为需要进行体检、生存调查等程序的，应当自收到符合要求的投保资料之日起5个工作日内通知投保人。

保险公司认为不需要进行体检、生存调查等程序并同意承保的，应当自收到符合要求的投保资料之日起15个工作日内完成保险合同制作并送达投保人。

第十二条保险公司应当自收到被保险人体检报告或者生存调查报告之日起15个工作日内，告知投保人核保结果，同意承保的，还应当完成合同制作并送达投保人。

第十三条保险公司通过银行扣划方式收取保险费的，应当就扣划的账户、金额、时间等内容与投保人达成协议。

第十四条保险公司应当建立回访制度，指定专门部门负责回访工作，并配备必要的人员和设备。

第十五条保险公司应当在犹豫期内对合同期限超过一年的人身保险新单业务进行回访，并及时记录回访情况。回访应当包括以下内容：

（一）确认受访人是否为投保人本人；

（二）确认投保人是否购买了该保险产品以及投保人和被保险人是否按照要求亲笔签名；

（三）确认投保人是否已经阅读并理解产品说明书和投保提示的内容；

（四）确认投保人是否知悉保险责任、责任免除和保险期间；

（五）确认投保人是否知悉退保可能受到的损失；

（六）确认投保人是否知悉犹豫期的起算时间、期间以及享有的权利；

（七）采用期缴方式的，确认投保人是否了解缴费期间和缴费频率。

人身保险新型产品的回访，中国保监会另有规定的，从其规定。

第十六条保险公司与保险销售人员解除劳动合同或者委托合同，通过该保险销售人员签订的一年期以上的人身保险合同尚未履行完毕的，保险公司应当告知投保人保单状况以及获得后续服务的途径。

第十七条投保人、被保险人或者受益人委托他人向保险公司领取金额超过人民币1000元的，保险公司应当将办理结果通知投保人、被保险人或者受益人。

第十八条保险公司在回访中发现存在销售误导等问题的，应当自发现问题之日起15个工作日内由销售人员以外的人员予以解决。

第十九条保险公司应当自收到资料齐全、符合合同约定条件的保全申请之日起2个工作日内完成受理。

保全申请资料不完整、填写不规范或者不符合合同约定条件的，应当自收到保全申请之日起5个工作日内一次性通知保全申请人，并协助其补正。

第二十条保全不涉及保险费缴纳的，保险公司应当自同意保全之日起5个工作日内处理完毕；保全涉及保险费缴纳的，保险公司应当自投保人缴纳足额保险费之日起5个工作日内处理完毕。

保全涉及体检的，体检所需时间不计算在前款规定的期限内。

保险公司由于特殊情况无法在规定期限内完成的，应当及时向保全申请人说明原因并告知处理进度。

第二十一条对于约定分期支付保险费的保险合同，保险公司应当向投保人确认是否需要缴费提示。投保人需要缴费提示的，保险公司应当在当期保费缴费日前向投保人发出缴费提示。

保险合同效力中止的，保险公司应当自中止之日起10个工作日内向投保人发出效力中止通知，并告知合同效力中止的后果以及合同效力恢复的方式。

第二十二条保险公司在接到投保人、被保险人或者受益人的保险事故通知后，应当及时告知相关当事人索赔注意事项，指导相关当事人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

第二十三条保险公司在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当在5个工作日内作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。

第二十四条保险公司作出不属于保险责任的核定后，应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第二十五条对需要进行伤残鉴定的索赔或者给付请求，保险公司应当提醒投保人、被保险人或者受益人按照合同约定及时办理相关委托和鉴定手续。

第二十六条保险公司应当在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险公司应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

第二十七条保险公司应当建立完善的应急预案，在发生特大交通事故、重大自然灾害等事故时，及时启动应急预案，通过建立快速理赔通道、预付赔款、上门服务等方式，提高理赔效率和质量。

第二十八条保险公司应当建立保护投保人、被保险人和受益人个人隐私和商业秘密的制度。未经投保人、被保险人和受益人同意，保险公司不得泄露其个人隐私和商业秘密。

第二十九条保险公司应当建立完善的投诉处理机制。

保险公司应当自受理投诉之日起10个工作日内向投诉人做出明确答复。由于特殊原因无法按时答复的，保险公司应当向投诉人反馈进展情况。

第三十条保险公司应当根据本规定的要求制定服务标准与服务质量监督机制，每年定期进行服务质量检查评估。

第三十一条保险公司、保险代理人及其从业人员违反本规定的，由中国保监会及其派出机构责令其限期改正，逾期不改正的，给予警告，对有违法所得的处违法所得1倍以上3倍以下的罚款，但最高不得超过3万元，对没有违法所得的处1万元以下的罚款。对直接责任人员和直接负责的主管人员可以给予警告，并处1万元以下的罚款。

第三十二条团体人身保险业务不适用本规定。

第三十三条本规定自2010年5月1日起施行。

谈人身保险业务中定点医院管理行为的性质

一、人身保险业务的性质要求保险公司必须进行定点医院管理。

在人身保险业务中为什么实行定点医院管理？这要从人身保险业务的性质谈起。

人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，被保险人因意外事故、意外灾害、疾病、衰老等原因导致死亡、残疾或丧失劳动能力等情况下，保险人按照约定给付保险金的合同。人身保险合同是给付性合同，一旦出现保险事故，必然提起理赔程序。

保险业属于金融业，与其他金融业一样，受国家监管。金融是现代经济的核心，金融安全是国民经济安全运行的重要保障（最高人民法院副院长李国光《在全国民事审判工作会议上的讲话》2000年10月28日），所以防范金融风险，是关系到国计民生的大问题。

在保险经营中，如何能够防范金融风险，这是保险业一直在研究的课题。建立完整的风险防范机制，非常重要。

在人身保险经营中，保险标的是每个人的人身健康与生命，所以，他面对的是千百万的个人，当保险事故发生时，依据《保险法》第23条的规定，保险公司应当对损失进行核定。如何能依法准确核定这是致关重要的。

因为，保险公司要审查是否存在以下情形：

1《保险法》第27条规定，被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，

投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，

保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，

2、《保险法》第64条规定，投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。

受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，

3、第65条规定，被保险人自杀的，

4、第66条规定，被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，

凡是具备以上情形的不属于保险责任，保险公司不给赔偿。

由以上几点可知，核定这是多么艰巨的工作！如果没有完善的制度是不能实现的。如果在核定环节管理不善必然造成重大损失，承担不可预测的金融风险。

保险的目的，就是为了最大限度的得到理赔。得到最大限度的理赔款，就成为投保人追求的经济利益。为追求这一经济利益，人们可能采取非法手段来骗取或多取得经济利益，诸如《保险法》列举的情形，被保险人还有的采取犯罪行为，来实施保险诈骗行为。

如何能够预防违法犯罪，减少这种金融风险呢？建立健全完善的管理制度非常重要。定点医院的建立，就是基于此目的产生的。

人身保险理赔管理与国家基本医疗保险项目的管理目的是相同的。社会保险根据国家规定由定点医疗机构为参保人员提供定点医疗服务范围内的诊疗项目，目的就是防范风险。保险公司定点医院管理的目的，中国平安保险股份有限公司《定点医院管理办法》（讨论稿）中阐述的很明确：定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、双向信息反馈、医院基本数据的分析、商业健康保险的宣教等等来实施管理。所以，定点医院的管理是保险公司防范风险的一个切实可行，并切，具有良好收效的措施之一。二、定点医院管理行为，不构成限制竞争行为。

1、首先要明确不正当竞争的概念和构成要件

不正当竞争的概念。

不正当竞争行为泛指在商业活动中，各种与诚实信用的商业道德相悖，并为法律法规所禁止的行为。

不正当竞争行为，依据《反不正当竞争法》的规定，分为不正当行为和限制竞争行为两种。在限制竞争行为中，又包括公用企业或者其它依法具有独占地位的经营者的限制竞争行为和政府及其所属部门限制竞争行为。

所谓限制竞争行为，是指妨碍甚至完全阻止或排除市场主体进行竞争的行为。

不正当竞争行为的构成要件。

任何违法行为，均包括主客观两方的构成要件，

首先，是主观要件，既违法行为人必须是明知自己的行为与诚实信用的商业道德相悖，但是，为了最大限度的追求利润而滥用自身的经济优势或采取违法手段，破坏公平竞争的原则，来排挤竞争对手，提高自己的市场份额。所以，其主观目的性很强。

第二，是客观要件，即违法行为人必须具有违反法律、法规所禁止的行为。

第三，违法行为与损害结果之间存在因果关系。

以上三个要件缺一不可。

2、定点医院管理行为，不构成限制竞争行为。

通过以上分析可知，定点医院建立的目的是防范金融风险。

保险公司定点医院管理，是选择服务精良、非盈利的医疗单位，通过签定服务合同来确定双方的权利义务。保险公司是定点医院的服务对象，医院除诊疗被保险人外，还有相当的工作由医院对保险公司提供服务，例如：在保险公司核保时提供诊疗档案，接受保险公司的调查，配合保险公司做好其他核赔工作等等，由此保证核赔质量。

如果不限定诊疗单位，必然造成如下混乱。

被保险人可以到乡村、街道诊所诊疗，也可到县级有保健性、盈利性的医疗机构诊疗，他可以到任何地方、任何性质、任何档次的医疗机构诊疗，只要是医机构。

这样做会给保险公司带来什么呢？经营成本的无限扩大，经营风险的不可控制。必然造成金融风险损失。

定点医院管理从另一方面是限定保险人接受指定医院的服务，但是，这种限定是必要的。他与限定购买指定通用产品不同，通用产品是实物，仅仅针对购买人；而医院的服务，除此之外，还有对保险公司的服务，这种服务是双重服务。而主要的是对保险公司的服务，他有效的防范了金融风险的发生。

综上所述，在人身保险业务经营中，定点医院管理是必须的，是《保险法》规定的核定理赔制度所必须，是防范金融风险、预防违法犯罪所必须，是保险经营所必须。保险公司定点医院管理行为不是为了限制其他经营者，而是为了避免金融风险。所以，无论在客观还是主观上，均不构成限制竞争。