1991年8月24日，山东省莱芜化肥厂合成塔一段出口至中置废热锅炉入口处异径管在运行中发生爆裂，造成6人死亡，1人轻伤。

事故经过：

8月24日7时3分，山东省莱芜化肥厂合成塔一段出口至中置废热锅炉人口处的碳钢异径管突然爆裂。异径管爆裂后，大量氢氮气体外泄着火，形成火灾，将合成车间变换、精炼、合成集中控制室内的仪器、仪表等烧毁，正在控制室上班的7名操作工被烧伤，其中6人不治身亡，直接经济损失约189万元。

事故分析：

该厂从1987年开始，对合成氨装置进行了较大规模的技术改造。合成车间的高压设备由山东省淄博工业安装公司安装，在安装时，安装公司错将应装在中置式废热锅炉进口管处的异径管，装到一循环机连接管道上，而应装在循环机连接管道上的20号钢异径管却错装到中置式废热锅炉上。1991年4月26日安丘化肥厂高压管道爆裂事故后，有关部门曾下发文件，要求各单位高度重视，组织检查，将合成塔出口温度控制在180~C以上，合成塔出口仍用20号钢的，必须尽快换成抗氢合金钢管。莱芜化肥厂对此重视不够，思想麻痹，未认真进行检查，未能查出错用隐患，终于酿成了这起事故。

事故教训与防范措施：这起事故属于设备事故，设备事故与操作事故有很大的不同。操作事故的原因比较简单明显，多数属于操作人员违章作业或者冒险作业；设备事故比较复杂，而且十分隐蔽，设备在发生事故前往往只是一种隐患，存在发生事故的可能性，既有可能发生也有可能不发生，是否发生，存在着很大的不确定性。对于设备事故的防范，主要是加强设备管理人员的责任心，增强安全意识。在这起事故中，有关部门曾下发文件通报事故，要求加强防范，但是未引起重视，错过了消除事故的良好时机。

在具体防范措施上主要有：

(1)设备管理职能部门定期对重要设备进行检验，如起重机械、锅炉、压力容器、高压管件、压力管线等，按照使用规程要求进行检查检验，及时发现问题解决问题，努力消除事故隐患。

(2)车间、班组在生产过程中，如果发现设备问题应及时报告，避免设备带病运行，对此企业可以实施相应的奖励政策。

(3)增强设备管理人员、安全管理人员的责任观念、责任意识，同时注意提高设备的安全管理水平。