1993年6月2日，某化学工业公司氮肥厂硝酸车间在进行年度计划大修时，由于检修作业安全管理存在漏洞，管理不严，作业人员安全意识不强，造成氧化氮气体泄漏，导致3名正在洗澡的女工吸入氧化氮气体而发生急性中毒。

事故经过：

6月2日，某化学工业公司氮肥厂硝酸车间停车进行年度计划大修。停车后需要对2台碱洗塔进行酸洗，酸洗前需在5号碱洗塔和2号循环槽回流管间插盲板。检修人员在午饭前插好了盲板。下午开始工作后，插其他几个位置的盲板。在插盲板过程中，2名检修人员在未接到任何指令的情况下，又将上午插好的盲板抽了出来。16时15分开启酸泵，将20％稀硝酸送往碱洗塔。16时20分有人发现碱吸收循环槽处冒出棕黄色的氧化氮气体，急忙通知有关人员停了酸泵，并打开鼓风机放空阀，关出口阀。此时冒出的氧化氮气体己飘向下风侧的硝酸钠工段厂房及其厂房内的女浴室。此时在女浴室有3名女工在洗澡，因吸入氮氧化物而发生急性中毒。

事故分析：

造成事故的主要原因，是检修作业安全管理制度不严格，如插盲板作业管理混乱，没有把责任落实到人，布置任务不到位，印发的盲板图没有给直接从事盲板抽插作业的检修人员，且在插盲板处没挂牌，插盲板后没检查等。此外，浴室距生产现场太近，在有毒害气体产生的生产区域设置浴室等生活设施是不适宜的。

事故教训与防范措施：

不论是大修还是小修，计划内检修还是计划外检修，都必须严格遵守检修工作的各项规章制度，办理各种安全检修许可证(如动火证)的申请、审核和批准手续。这是化工检修的重要管理工作。在检修过程中要加强组织领导，中修和大修应成立检修指挥系统，负责检修计划、调度，安排人力、物力、运输及安全工作。在各级检修指挥机构中要设立安全组，各车间安全负责人及安全员与厂指挥部安全组构成安全网络(小修也要指定专人负责安全工作)。对于抽堵盲板，根据检修计划，制定抽堵盲板流程图，抽堵盲板时要采取必要的安全措施等。这起事故的发生，说明企业安全管理工作存在较多问题。在防范措施上，企业今后在组织检修时，要严格管理制度，布置工作时要同时讲安全，并且工作到位，责任到人。