将来,政府要我到社区医院看病,可保险公司要我去二、三级医院看病,否则不给理赔,我该怎么办?赵女士说出了许多投保商业健康险的市民的担忧。目前,绝大多数的商业健康险把社区医院限定在理赔范围之外,这就和上海未来推行的社区首诊、分层就医的医改模式产生了矛盾

赵女士最近有点烦,保障意识颇强的她早在若干年前就投保了商业健康险,不过最近她看到报纸上刊登的上海新的医改思路,马上意识到,如果继续按照保单条款白纸黑字的规定,将来她的理赔或许会遇到麻烦。

投保人困惑:社区医院不赔

赵女士投保的是一份某保险公司的医疗住院保险,在保单上,明明白白地写着:在本合同保险期间内,被保险人因意外伤害或在本合同生效九十日后因疾病在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的,本公司按生活津贴给付日数乘以日生活津贴标准计算给付保险金。

这是一份再寻常不过的医疗保险,其条款限定和其他保险公司的普通医疗保险几乎没有差别:把二级以上(含二级)医院作为理赔的先决条件。这就和上海未来推行的医改思路产生了矛盾:未来上海将推行社区首诊、分层就医、双向转诊的模式。这意味着,在新的就医流程中,大量疾病将在社区医院得到诊治。然而,在社区医院产生的医疗费用和住院费用,即便投保了商业健康险,还是会因为医院级别限制,无法得到保险公司的理赔。

几乎所有的普通商业健康险都把社区医院限定在理赔范围之外,所以,赵女士的担忧也代表了所有投保普通商业健康险的投保人的担忧。将来,政府要我到社区医院看病,可保险公司要我去二、三级医院看病,否则不给理赔,我该怎么办?

新医改思路:社区首诊分层就医

根据本报之前的报道,上海市卫生局医管处处长晏波透露,上海将以区域为单位组建医疗联合体,联合体内包括一家三级甲等医院、一至两家二级医院以及若干家社区卫生服务中心。包括郊区在内的全市所有区县今后将逐渐实现向医疗联合体的过渡。

在这样的格局下,市民首先要选择一个就近的医疗联合体签约,签约后看病将定点在该联合体内。在这个联合体内推行社区首诊、分层就医、双向转诊,逐渐培养出有序的就医秩序。

据悉,这一改革思路主要是为了解决三级医院看病难、住院难。在上海,看一次专家凌晨3点去排队,住一次院要等候几个月,这不是个别现象。一些病人在病情尚不清楚的情况下,盲目争挤专家门诊,浪费了本已稀缺的优质医疗资源。目前,美国、英国、新加坡均通过这样的改革,以建立国家医疗集团的模式来引导就医,并已取得成效。

保险公司尚无计划开绿灯

面对新的医改思路,商业健康险产品能否对接、如何对接?由于新医改尚未正式推行,绝大多数的保险公司在接受记者采访时表示,还没有对社区医院开绿灯进行理赔的计划。

上海保险同业公会副秘书长查卫东也表示,目前保险行业缺乏充足的医疗机构数据来对接新的医疗制度。

某健康险公司上海分公司负责人接到记者的采访电话时,连声说:你说的这个问题我自己也想到了。目前我公司开发的个人健康险产品,对于在社区医院发生的医疗费用,确实是拒赔的。我们只有部分团体保险,对社区医院的门诊医疗费用纳入理赔范围。将来的产品设计如何转型,我们现在还没有考虑。

未来有希望跟着医保走

尽管如此,中国人寿上海分公司副总经理李爽却认为,已经购买和打算购买健康险的居民不必担忧。他表示,在风险可控的情况下,应该鼓励居民在社区医院就医,如果医疗联合体的制度正式推行,保险公司应该会主动调整认可医疗机构的名单,为社区医院开绿灯。

社区医院医疗费用支出存在漏洞,风险难以控制。这是保险公司一直拒赔社区医院的理由。今后,如果对社区医院开绿灯,保险公司的风险又如何控制呢?李爽的看法是,一家一家医院去做认证,对我们来说不太现实,但是我们可以实行退出机制,一旦社区医院出现过度治疗的情况,我们会清退这家医院。以前有郊区的二级医院就出现过度治疗的情况,后来公司就把它调整出认可医疗机构的名单了。总之,我们会跟着医保走,让医保对医疗机构做审核。

中国保监会或酝酿放开限制

记者最终从中央财经大学保险学院院长郝演苏教授那里得到了乐观的答复。郝演苏向记者透露,目前中国保监会正在和保险公司探讨,酝酿放开对社区医院的理赔限制。今后,只要是社保补充型的健康险产品,理论上,都应该可以和医疗制度改革的要求对接起来。非社保补充型的健康险,比如一些高端护理保险等,就另当别论了。

事实上,为了打开高端人群的市场,在一些保险公司推出的高端健康险中,已经出现了向上(私人诊所)、向下(社区医院)两端延伸的趋势。比如平安健康险推出的尊贵人生全球医疗保险,在保障范围中规定,重点医院和中国大陆二级以上公立医院100%赔付,其他医院60%赔付。但是,对于利润相对微薄的中低端健康险来说,将来能否放下身段对接社区医院,还需要保险监管部门和卫生部门的给力。