2002年12月31日9时20分,大连LT公司原料车间车间发生一名作业人员驾驶叉车从三层电梯间坠入电梯井内(坠落高度约12米),造成车毁人亡。
一、事故经过:
2002年10月大连HJ物流有限公司(以下简称物流公司)与大连LT有限公司(以下简称LT公司)签订了《叉车服务合同》。12月31日8时,大连物流公司叉车司机徐*在LT公司一车间三层驾驶叉车向提升物料的货运电梯装运货物。9时20分,当叉车司机徐*将电梯上的货物卸下后,LT公司一车间电梯操作员贾*将电梯轿箱提升到四层,但三层的电梯厅门却没有按规定关闭(电梯超过法定检验期达九个月,且带病运行)。当叉车司机徐*驾驶叉车向电梯内运送物料时,因电梯厅门是敞开的,误以为电梯轿箱还在三层,就按正常工作程序驾叉车向电梯上开去,不慎连车带人一起坠入电梯井内(坠落高度约12米),徐*严重摔伤,后立即送往大连市中心医院救治,经抢救无效于当日14时30分死亡。
二、事故原因分析
经过事故调查组的现场勘察取证,调阅相关材料,询问有关人员,认定此起起重伤害事故是由于违章操作、设施设备有缺陷等造成的生产安全责任事故,发生的具体原因如下:
(一)直接原因
1.LT公司电梯操作员贾*安全意识淡薄,违章作业。在操作电梯从三层向四层运行时,在没有将三层厅门关闭就将电梯轿箱提升到四层,导致叉车司机徐*坠落致死,是造成此起事故发生的直接原因,也是事故发生的重要原因。
2.由于电梯存在的轿箱门功能失效,处于开启状态,不能关闭;电梯厅门的电气机械连锁失效;加之门电气连锁人为失效导致电梯在轿箱门和厅门处于开门状态下运行,是造成此起事故发生的另一个直接原因。
3.物流公司叉车司机徐长军自我保护意识不强,在驾驶叉车向电梯运送物料时,未认真观察确认电梯轿箱是否停在三层,而是根据电梯厅门是敞开的,误以为电梯骄箱还在三层,就按正常工作程序驾叉车向电梯上开去,不慎连车带人一起坠入电梯井内坠落致死,也是造成此起事故发生的直接原因之一。
(二)间接原因
1.LT公司安全管理存在漏洞,对在用电梯安全管理不善,使电梯长期处于不安全状态下带病运行。同时违反了特种设备必须经法定检验部门进行定期检验合格后方可使用规定,电梯超过法定检验期达九个月,致使电梯存在的安全隐患没有及时进行整改。是造成此起事故发生的间接原因,也是事故发生的主要原因。
2.物流公司对在LT公司从事叉车服务作业人员的安全管理不到位,重视不够,未对在固特异公司原料库从事叉车作业现场安排监护人员,也是造成此起事故发生的一个间接原因。
三、预防事故重复发生措施
1.LT公司要从事故中吸取深刻教训,加强对特种设备的安全管理。要开展一次对在用的特种设备是否经法定检验部门进行定期检验、在安全上是否存在隐患的专项检查,对存在的问题必须立即进行整该,达到安全条件后方可使用。
2.LT公司要加强对作业现场的安全检查的力度,落实安全生产责任制,明确安全职责,责任到人。同时要加强对职工的安全教育,在全公司开展一次反违章作业、违章指挥活动,杜绝事故的再次发生。
3.物流公司要加强在固特异公司从事叉车服务作业人员的安全管理,要在作业现场安排监护人员,同时要对作业人员的安全教育,增强作业人员自我保护意识,避免事故的重复发生。
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