如果某一治疗方法的疗效不够明确或者并不太值得一试，医保基金是否应该支付这个费用?医保支付的覆盖面到底应该如何界定?随着越来越多的先进医疗技术应用于临床，美国婴儿潮出生人口退休，以及医保基金出现更大的财政赤字，美国医疗保险制度身临险境。

虽然众人皆知美国是个富有的国家，但在医疗保险方面还是必须有个限度。首先一个问题是，医保基金是否应该支付那些成功率并不高的治疗方法。

必须承认，美国国家医保基金从来就没有为所有的治疗方法买单，而且40多年前设计这套制度的人也无法预见现在先进的医疗技术，如人造心脏、肝脏移植和生物技术药物等。不过，目前的美国国家医保基金还是支付了大多数的医疗费用，并即将为绝大多数的处方药买单。

然而，美国国家医保还是不可避免地造成了沉重的财政负担。去年，美国国家医保基金首次出现支出大于收入的问题。虽然最后美国政府动用了医院信托基金的利息来弥补医保270亿美元的亏空，但有人预测，如果不采取措施，医院信托基金在2020年之前将会崩盘。

美联储主席格林斯潘与其他预算专家一致认为，国家医保所面临的严峻形势更甚于社会保障，而自从布什总统提议引入私人公司参与国家医保制度管理后，公众在这方面的激辩一直没有停止。在不到20年的时间内，美国国家医保开支将有望超过美国社会保障的费用，而且在2079年以前，美国医保的开支将占美国经济总量的14%。换言之，纳税人今后要么将被要求增加税收以支持国家医保基金，要么被迫减少国家福利，或者两者兼而有之。

为什么样的费用埋单

美国国家医保今后是否要为每月2万美元的抗癌药买单?如果今后老年性痴呆的治疗出现突破口，与年龄相关的记忆力衰退治疗费用是否一样能用医保资金支付?而心脏病人安装起搏器或其他心脏器械是否能从医保资金中获益?

为了寻求问题的解决之路，美国国家医保和其他保险经营者希望通过研究来增强对疾病治疗成果的理解。例如，美国国家医保最近在批准了几项新医疗技术纳入医保范围的同时，加强对病人的跟踪以了解这些疗法的优势，如有可能，他们还将把治疗信息汇编成数据库。

虽然医保研究者从未停止努力来控制费用上涨，虽然他们一直不懈地研究以寻求最具性价比的疗法，但在未来10年，美国国家医保支出仍将保持着6.6%的增长率，而这一数字将是同期美国通胀率的2倍。

不过，费用并非是促进美国国家医保当局采集数据研究疗效的惟一动机。美国国家医保负责首席长官马克麦克莱伦表示，更多的数据将有助于美国国家医保摒弃那些无效甚至有害的治疗方案。

近年来，那些一开始显效而后来潜在风险不断浮现的治疗方法履见不鲜。例如，激素替代疗法的确能快速解决绝经期妇女的一些并发症，而且能预防心脏疾病，但长期研究数据显示，这一疗法同时存在引发乳癌、心脏病及中风的风险。另一个例子就是上世纪90年代风行的晚期乳癌病人的骨髓移植，很多病人都主动要求进行这项手术，而这项手术不仅难度大，而且还可能致命。但由于某些医疗保险计划没有安排为这项手术支付费用而使其公众形象大大损伤，甚至还引发了官司，因此，美国一些州的社会医保计划只好把这项手术纳入医保范围。然而，最终的研究结果却让人大跌眼镜——这种疗法根本无益于延长病人生命。

美国人向来秉承越多越好的思维模式，而且他们选择治疗方案往往偏向于如何尽可能地获得最大治疗效果。但国家医保则需要从实用性的角度出发，因此追求的是更好的治疗结果。然而，这两个目标有时并不统一。更严重的是，某些具冒险精神的病人还可能为了有限的一点小进展而尝试危险性很大的治疗方案。

由此就出现了：一方面罹患绝症的病人质疑医保机构为何剥夺他的最后一次求生机会，而另一方面国家医保制度的确也有理由拒绝支付这笔费用。

除此之外，美国国家医保制度似乎还应该承担一种社会职责，那就是促进创新性的医疗技术和治疗药物的发展。从这个意义上说，美国医保制度应当支持那些虽然目前疗效不明确但未来潜力巨大的实验性治疗方案。然而，事实上大多数的实验性疗法都没有被纳入医保范畴。

影响深远

将实验性疗法纳入医保范围，影响的将不仅仅是国家医保预算，它将对商业保险公司乃至整个医药产业产生巨大影响。许多商业保险公司可能紧跟国家医保，从而在医药市场上成为创造新的医药或器械产品成功品牌的重要推动力。

医疗器械企业自然不肯放弃各种机会。无论是X射线设备、人造关节还是心脏起搏器的生产商都积极鼓吹支持美国国家医保首席长官麦克莱伦的理念，即通过对新治疗方法的跟踪检查来提高医疗水平。但他们同时也向美国国家医疗保险与补助服务中心发出警告，认为没有目标或者过于宽广的数据采集最终可能会限制病人就医，以及医疗工作者的参与。

不仅如此，此类跟踪调查研究还可能引发一系列新问题，如：最终的研究数据将在多大程度上确定每种疗法的适用病人?如何确认这些治疗方案必要而且存在潜在的巨大价值?

只要能产生效果，美国政界往往一掷千金，但有时效果却相当有限，特别是就美国医保制度到底该为国民提供多少医疗福利是恰当的这样的问题。

不管这些问题如何作答，只要是以临床数据来确定医保覆盖范围，那么罹患绝症的病人就将成为这种政策最不幸的受害者，毕竟绝症的治疗手段通常成功率很低却费用高昂。的确，作为全球目前唯一的超级大国，作为全球GDP和综合国力最高的国家，美国的国家医保问题仍然困难重重。

(下图)美国健康保险以自由医疗保险为主，或公立或私立，有营利性也有非营利性，保险内容有综合保险、多项保险和单项保险。健康保险按费用分担办法可分为扣除保险(参加者先预交保险费，然后保险组织承付全部或部分医疗服务费用。由于参加者不用担心医疗费用高低，因而会引起过度耗费医疗资源的现象)、合作保险(参加者的医疗费用只能部分补偿，自己还要负担一部分。总费用越低，自付率越高)、限额和最高额医疗保险(在规定限额之内，由保险组织支付;在限额之外，由投保者本人负担)三类。