一、住院病历质量评价重点:除病历书写的基本规范外,1.凡关系到体规医疗质量的内容;如:诊疗(手术)方案确认与实施过程中的记录内容;2.凡关系到病人的安全与知情同意权的内容,作为检查的重点。
二、适用范围:适用于对医疗机构的住院病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。同样部分可运用于其它各类病历质量评价。
三、操作程序:
1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。
2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级。
3、用于病历的终末质量评价时:
(1)首先用单项否决法进行筛选(单项否决共计14条,评分表上以“*”号注明,单列附后);
病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历;
存在三项单项否决所列缺陷或缺人院记录者,为丙级病历;
存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
(2)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
(3)对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法,最高不超过本书写项目的标准分值。如:病程记录部分,标准分值为40分,在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。
(4)对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3—5分。
(5)总分为100分,根据所得分数划分病历等级:
≥90分为甲级病案;≥70分为乙级病案;<69分为丙级病案。
四、病历存在重大缺陷判定方法:
(一).乙级病历:病历中存在以下重大质量缺陷之一者
1.首页医疗信息未填写;
2.传染病漏报;
3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划;
4.缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案);
5.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;
6.缺手术记录;
7.死亡病历缺死亡前的抢救记录;
8.缺出院记录或死亡记录;
9.缺开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认;
10.缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(委托人)签字;
11.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是医生诊断和治疗疾病的依据,也是医学教育、科研和法律的重要依据。病历包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、... 更多>
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条件患者门诊病历质量评定标准重庆在线咨询 2023-01-151、一般项目;封面应填写姓名、性别、出生年月(幼儿写到月龄)、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期(年、月、日,急诊患者加注时、分)由挂号收费处完成。急诊加注时、分有接诊医生负责。 2、主诉:主要症状+部位+时间 3、病史:现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史) 4、体检:有一般情况,阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征(专科医院应有针对性检查) 5、急危
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住院病历修改浙江在线咨询 2022-01-30住院病历记录修改功能,包含以下功能要求:(一)必需的功能:1.提供病历记录的修改和删除功能,并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹,应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等。2.对病历记录按照用户修改权限管理的功能,允许上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录。(二)推荐的功能:提供病历记录禁止修改及打印的设置功能。
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什么是住院病历海南在线咨询 2023-05-26住院病历就是病人住院时的病案记录,依照法律规定,所有住院病人医院都应当制作住院病历。 病历,亦叫病史、病案,是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。病历是医生诊断和治疗疾病的依据,是医学科学研究的很有价值的资料。 普通门诊病历由患者自行保管,住院病历(包括急诊留观)必须由医院保管(从就诊之日起,不少于20年)。原始记录,应该去就诊医院的病案室,找出原始病历,复印一份,并加盖专用章。如果你
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