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条件患者门诊病历质量评定标准

2023-01-15 08:09

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2023-01-15回复

专业分析:

1、一般项目;封面应填写姓名、性别、出生年月(幼儿写到月龄)、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期(年、月、日,急诊患者加注时、分)由挂号收费处完成。急诊加注时、分有接诊医生负责。 2、主诉:主要症状+部位+时间 3、病史:现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史) 4、体检:有一般情况,阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征(专科医院应有针对性检查) 5、急危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等记录。抢救无效的病例,应有抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断等。 6、其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录。 7、诊断:有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步检查措施或建议。 8、处理:应正确、合理、及时。法定传染病应注明疫情报告情况。 9、复诊病例应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应,体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。 10、三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊,并注明会诊意见。 11、书写应字迹清楚,易于辨认。 12、医生签名:应签全名,字迹清楚。并加签工号。

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根据《病历书写基本规范》第十二、十三条的规定,门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

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