条件患者门诊病历质量评定标准
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1、一般项目;封面应填写姓名、性别、出生年月(幼儿写到月龄)、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期(年、月、日,急诊患者加注时、分)由挂号收费处完成。急诊加注时、分有接诊医生负责。 2、主诉:主要症状+部位+时间 3、病史:现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史) 4、体检:有一般情况,阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征(专科医院应有针对性检查) 5、急危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等记录。抢救无效的病例,应有抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断等。 6、其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录。 7、诊断:有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步检查措施或建议。 8、处理:应正确、合理、及时。法定传染病应注明疫情报告情况。 9、复诊病例应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应,体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。 10、三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊,并注明会诊意见。 11、书写应字迹清楚,易于辨认。 12、医生签名:应签全名,字迹清楚。并加签工号。
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患者有权查阅门诊病历。患者是有知情权的,所以患者有权查阅门诊病历的。患者有需要复印的,医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时,应当有患者在场。
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2022-10-25 15,340 -
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第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、销毁或者抢夺病历资料。这种情况也较为多见、体温单。第九条严禁涂改。第六条医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律,并加以注明,医患双方达成的协议,都是最后一道
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6,270 2022.04.17