健康保险理赔中实施个案管理的必要-法师兄

健康保险理赔中实施个案管理的必要

来源：互联网时间： 2023-04-23 17:42:52 57 人看过

健康保险赔付的复杂性、多样性决定了理赔人员必须根据特定的保险对象和索赔事件来开展赔付工作。例如伤病收入保险是对被保险人发生伤病后不能正常工作而给予的收入补偿,当保险人康复或返回到工作岗位时将停止给付。这类健康保险的赔付与疾病持续的长短以及投保人重新投入工作的意愿密切相关。而这又在相当程度上取决于被保险人自身的主观因素,这其中既有与保险动机无关的主观状态,如被保险人的情绪,心理状态等都会影响治疗的效果和身体机能的恢复,又有与保险动机相关的心态,如投保人为了取得保险赔付情愿一直处于疾病状态,将保险赔偿金作为收入损失的一种长期补偿,使其实际收入与正常工作时相差无几。

因此,在种种心态的趋势下,投保人隐瞒病情康复进展,或者不积极参加治疗的现象并不鲜见。此外还有相当多的外界因素也增加了保险公司赔付的风险,如使投保人重返工作岗位的职业培训效率低下,或者投保人不及时向保险公司披露他们已经重返工作岗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索赔者全面资料的管理信息系统,本着给付应该的赔偿,帮助患者恢复工作能力的理赔原则,针对具体索赔事件进行个案管理,将是健康保险理赔管理的一个有效手段。

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多保险理赔相关文章

健康保险
保监会释疑“健康保险管理办法”

记者：《办法》在促进专业化经营方面，制定了哪些具体举措?负责人：一是规范了健康保险专业化经营的基本条件。二是推进了产品专业化。《办法》规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任;长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。三是进一步推动健康保险专业化队伍的建设。记者：在产品创新方面，有哪些新的举措?负责人：促进产品创新是《办法》的宗旨之一，主要体现在三个方面：一是增加了市场潜力巨大、在国外早已存在的护理保险，完善了产品形态。《办法》把健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四种基本类型。与2000年颁布的《人身保险产品定名暂行办法》相比，《办法》增加了护理保险，并将原收入保障保险调整为失能收入损失保险，突出了失能这一健康相关因素;同时，修订了医疗保险的定义，明确了医疗保险以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，使之包含费用

2023-04-23

50人看过
业主
实施商业健康险个税政策有什么要注意的

健康来自健康的生活习惯，健康需要有乐观开朗的生活态度，健康对大家来说是非常重要的。不少人为了自身的健康多一层保障，会在购买社会保险的基础上再购买一份商业健*险作为补充。而国家税务局将在全面范围内实施商业健*险个税政策，那么，实施商业健*险个税政策应注意什么?具体我们还是来看下文的简单介绍吧。实施商业健*险个税政策应注意什么?根据财税保监会、财务部、保税总局联合下发通知，在2018年7月1日起，商业健康保险个人所得税的试点政策将推广至全国范围内。其中，适合商业健康保险个税优惠政策的纳税人主要包括个人独资企业投资者、取得工资薪金、连续性劳务报酬的个人，个体工商户业主、合伙企业合伙人和承包承租经营者。另外，商业健康保险的个税优惠政策的实施需注意以下几点：1、限额：符合规定的商业健康保险产品由个人承担的支出，允许按照当年(月)的计算方式应纳所得税额时进行税前扣除，扣除限额为2400元/年(200元

2023-05-08

393人看过
法律综合知识
居民健康档案的管理流程

健康档案，指居民身心健康过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。一、健康状况怎么填健康状况可以填健康、亚健康、不健康三个类别。需要针对自身情况来选择，如实填写，对自己的身体状况负责。如果身体强壮，没有任何问题就填写健康；如果身体有不适，或个人认为健康状况不是很好，就填写良好。如果有残疾或听力、视力障碍，可以将其补充在其他栏。便于医生了解情况，更好地帮助解决问题。一、健康水平评价标准：1、团体健康评价标准。对于一个国家或地区来说，人口健康的评价标准主要基于四个指标，如平均预期寿命、发病率、会诊率和死亡率；2、个人健康评价标准。主要是看个人各主要系统、器官功能是否正常，有无疾病、体质状况和体力水平等。二、健康状况的分类：1、健康状态主要是看个人各主要系统、器官功能是否正常、有无疾病、体质

2023-03-02

87人看过
酒驾
健康险有必要买吗？

这次换个角度来看这个问题，下面是PMP教程中关于项目风险管理的一段描述。thestrategiesforhandlingnegativerisks—avoid,mitigate,transfer,andaccept即，我们对待风险的策略可以分为四种：避免它，减轻它，转移它，接受它。除此之外，别无他法(选择直接无视的鸵鸟法不算哦)。生活中我们应该如何应对风险?从这个视角来理解保险，我们可以看看到底买保险是否必要。我们可以通过健康的生活方式和加倍谨慎小心的生活态度避免一部分风险，比如在马路上尽量小心不去追尾豪车，但无法避免醉汉酒驾追着我们撞吧?我们可以带PM2.5口罩和在家里安装空气净化器来减轻污染带来的伤害，但这也只是减轻伤害，长此以往形成重疾的可能无法完全避免;即使我们是亿万富翁，是否真的可以坦然接受各种厄运和风险的到来?企业家有多少人是负债经营呢?住别墅的有多少人是在还贷款呢?妻儿老小过

2023-06-03

305人看过

业主
实施客户关系管理的必要性

（一）、物业管理公司提供的服务，具有很多不同于有形商品的特征。这些特征要求物业管理公司应当实施客户关系管理：1、服务的无形性。服务的无形性有两个层次：一、服务的形式及组成元素无形性；二、使用服务后的利益的无形性。无形性使得物业管理公司必须依靠业主的反馈才能更加全面的认识本公司的服务。实施客户关系管理能够使物业管理公司清楚的认识本公司运营状况，从而为公司的经营管理提供客观的依据。2、服务的相连性。服务的生产过程和消费过程是同时进行的，也就是说，服务人员提供服务的时刻，也正是客户消费服务的时刻，二者在时间上不可分离。因此在服务的过程中消费者和生产者必须直接发生联系。3、服务的易变性。易变性是指服务的构成成分及其质量水平经常变化，很难统一界定。服务行业是以人为中心的产业，由于人类个性的存在，使得对于服务的质量检验很难采用统一的标准。一方面，由于服务人员自身的素质的影响，即使统一服务人员提供的服务

2023-06-10

194人看过
保险人
如何理赔团体健康险

被保险人首先需要了解自己享有的保险权益，才能更好地获得保障。投保了团体健康险后，员工需要了解的主要为保险责任、保障额度、保障期限、除外责任，以及具体申报理赔时需要提供的材料等，这些信息一般可以从保险公司为企业提供的员工手册上了解到。一旦出险，客户可以先向公司人力资源部门咨询，或者拨打保险公司的热线电话，再进行相关理赔。有的企业可能会同时向几家不同的保险公司投保健康险，这在理赔过程中可能涉及到多次使用医疗费用收据的问题。以**人寿的团体健康险理赔为例，客户若同时享有多份健康险保障，须在索赔申请表上注明还需要向其它保险公司索赔，并在提供医疗费用收据原件的同时，附上复印件。若只是部分补偿医疗费用，且实际赔付比例低于50%的，将提供给客户费用分割单并退回医疗费用收据原件，届时客户可凭费用分割单及医疗费用收据原件再向其他保险机构索赔。由于团体健康险多适用于补偿原则，若保险公司已经全额给付医疗费用或实

2023-05-03

301人看过
免责条款
办理健康险理赔的程序方法

一、申请理赔申请人：包括被保险人、受益人以及他们的委托代理人，委托代理人须持有授权委托书。及时向保险公司报案：申请人在知道保险事故发生后应及时通知保险公司(具体由保险条款约定)健康保险的被保险人或受益人对保险人请求保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。二、理赔审查1、医疗保险是一种损失补偿性质的保险，除了定额医疗保险外，在一人投保多种、多份医疗保险后，发生给付时，可以分别计算，但合计赔付金额应在保险金额之内，而且不能超过实际医疗费用。为此，索赔时必须提供医疗费用原始票据；只有当被保险人的医疗费用已经有其他方面承担了一部分，保险公司需要承担差额时，才可接受医疗费用票据复印件，但必须查验原件。2、保险条款约定了观察期(又称“等待期间”、“免责期间”)的，保险责任在观察期结束后才开始。3、对于保险金给付申请书，重点审核医生诊断的病名、初诊日期、就诊医院及其地址电话、就诊身份(

2023-02-18

350人看过
健康保险
《健康保险管理办法》四大新看点

9月1日，我国第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章——《健康保险管理办法》将正式实施。保监会官员17日接受记者采访时表示，《办法》有四大新看点。一是促进健康保险专业化经营。《办法》规范了健康保险专业化经营的基本条件。要求经营健康保险的公司建立健康保险业务单独核算制度、精算制度和核保理赔制度以及健康保险信息管理系统等。《办法》还要求经营健康保险应当配备具有相关专业知识的精算人员和核保人员。二是促进健康保险产品创新。《办法》把健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四种基本类型，首次增加了护理保险。《办法》突出了医疗保险产品的创新。要求保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在条款、费率以及赔付金额等方面区别对待。三是促进保险公司与医疗服务机构的合作。四是体现了对消费者的保护。针对健康保险产品专业性强等特点，《办法》强化了

2023-04-23

58人看过

计划生育
健康医疗险理赔流程

1、被保险人因罹患疾病办理理赔时所需手续：(1)医学诊断证明或出院小结；(2)医疗费原始收据；(3)费用清单及结算明细；(4)本人身份证或户籍证明复印件。一、异地缴纳生育保险可以用吗异地生孩子是可以享受保险待遇的。基本程序如下：1、首先要了解清楚，当地的社保是否包含生育方面费用报销，一些地方生育费用是不在社保报销范围内的。2、如果在报销范围内，异地生育的，需办理相关手续，经当地合管办批准后，产生的费用才可以按规定报销。报销比例，直接咨询当地社保管理中心，各地不同的。3、参保人异地住院，如果是突发事件的，先由个人先垫付医疗费用。出院时，须带齐基本医疗保险证、本人身份证、疾病诊断证明书、出院小结、医疗费用正式发票及医疗费用明细清单、异地就医备案表到社保局(医保股)办理报销手续。二、生育险报销需要什么资料根据我国法律规定，需要以下材料：一、生育女职工需要提交的申报材料：1、计划生育部门签发的计划

2023-06-28

456人看过
保险金
理赔团体健康险要注意什么

一、理赔团体健康险要注意什么1、理赔团体健康险要注意：要了解该保险的保险责任、保障额度、保障期限、除外责任，以及具体申报理赔时需要提供的材料等；需要了解有关保障和理赔的手续。2、法律依据：《中华人民共和国保险法》第十二条，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。二、团体健康险理赔如何维权1、越来越多的企事业单位给员工投保了团体健康险，作为重要的员工福利措施。可是，由于团体健康险通常是由单位进行投保，很多人对于团体健康险的保障范围、理赔程序并不太关心，这就导致出险后提供的

2023-06-12

461人看过
产品
《健康保险法》实施返还型产品被叫停

我国第一部专门规范商业健康保险的法规———《健康保险管理办法》即将于9月1日实施，其中最引人关注的是，返还型健康险被叫停，这意味着国内消费者习惯将健康险当作投资理财方式的时代从此终结，国内健康险市场也因此面临洗牌变局。返还型健康险是我国消费者最熟悉和青睐的险种之一。包含生存给付责任是该险种的最大卖点。生存给付责任指的是被保险人活到保单上约定的年龄或者约定的期限时，保险公司根据合同约定付给被保险人一笔生存金，保险合同继续有效，即所谓的有病赔钱、无病还本。为什么突然叫停返还型健康险呢?中山大学金融学院保险系主任申曙光分析认为，各保险公司经营返还型健康险赔付率居高不下，导致经营风险很大，难以为继是首要的因素。业界分析认为，监管机构叫停返还型健康险的另一个重要原因是中国人的平均寿命延长。

2023-04-23

96人看过
合同生效
健康险理赔应注意什么

由于团体健康保险多适用于补偿原则，如果保险公司已经全额支付医疗费用或实际支付比例超过50％，费用收据将不再退还。团体健康保险客户平时可能不太了解保障和理赔程序，忽略了一些细节，这往往会使理赔程序更加麻烦。因此，有必要提醒广大团体健康保险客户：为了顺利理赔，客户必须注意相应保障项目的免责事项，并注意以下细节：（1）非本人就诊费用不能理赔，不要让他人代诊。这里也提醒一下，要仔细检查申报理赔的发票上的姓名是否与本人一致，如果不一致，基本上会被拒绝赔偿。造成这种情况的原因可能是：有些医院在开具发票时可能会打错病人的姓名，或者他们的姓名与投保时不一致。因此，客户必须在这些环节尽可能小心。如有更名，必须提供相关机构的更名证明或户口本。最好通过自己公司的人力资源部及时通知保险公司更新。（2）了解公司购买的团体健康保险中指定的医院是什么，必须到这些医院就诊。如果在指定范围之外，一般不予理赔。（3）在没有特

2023-08-05

197人看过

保险人
团体健康险理赔有妙招

越来越多的企事业单位给员工投保了团体健康险，作为重要的员工福利措施。可是，由于团体健康险通常是由单位进行投保，很多人对于团体健康险的保障范围、理赔程序并不太关心，这就导致出险后提供的材料不足或者有误，进而影响理赔。凡事都应该知己知彼。被保险人首先需要了解自己享有的保险权益，才能更好地获得保障。投保了团体健康险后，员工需要了解的信息主要为保险责任、保障额度、保障期限、除外责任，以及具体申报理赔时需要提供的材料等，这些信息一般可以从保险公司为企业提供的员工手册上了解到。一旦出险，客户可以先向公司人力资源部门咨询，或者拨打保险公司的热线电话，再进行相关理赔。有的企业可能会同时向几家不同的保险公司投保健康险，这在理赔过程中可能涉及到多次使用医疗费用收据的问题，客户须在索赔申请表上注明还需要向其他保险公司索赔，并在提供医疗费用收据原件的同时，附上复印件。若只是部分补偿医疗费用，且实际赔付比例低于50

2023-04-23

215人看过
健康保险
《健康保险管理办法》出台明确被保险人权利

昨天，中国保监会正式对发布我国第一部《健康保险管理办法》。针对健康险产品保死不保病问题，这个《办法》明确规定：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。《健康保险管理办法》设置了特别条款，以防止保死不保病现象的发生。《办法》规定，保险公司拟定的医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件;条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势;健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。另外，为了降低保险公司经营风险，《办法》明确规定，医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。这就意味着风靡一时的返还型健康保险被叫停。《办法》还

2023-04-23

264人看过