基本医疗保险统筹层次-法师兄

基本医疗保险统筹层次

来源：互联网时间： 2023-04-22 22:11:00 426 人看过

基本医疗保险统筹层次我省城镇职工基本医疗保险原则上以地、市、州为统筹单位，少数经济不发达和医疗消费水平差异过大的地、市、州和不具备以市级行政区为统筹单位条件的，可实行县（市）统筹。各市、州所在市的城区，原则上应参加市、州本级统筹，实行统一政策、统一

我省城镇职工基本医疗保险原则上以地、市、州为统筹单位，少数经济不发达和医疗消费水平差异过大的地、市、州和不具备以市级行政区为统筹单位条件的，可实行县（市）统筹。各市、州所在市的城区，原则上应参加市、州本级统筹，实行统一政策、统一核算、统一制度。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。除原由省劳动和社会保障厅直接管理的单位以外，所有中央、省属在长沙的机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，包括由行政单位转制的企事业单位的管理机关及其职工的基本医疗保险，由省劳动和社会保障厅直接管理。铁路、电力、运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险的具体管理办法，由省劳动和社会保障厅商有关部门确定。

参见:《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》

（湘政发[1999]15号）

执行日期：1999年7月1日

参见：关于贯彻执行《湖南省城镇职工基本医疗保险制度实施意见》若干问题的通知（湘劳社发[2000]48号）

执行日期:2000年3月6日

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为什么基本医疗保险原则上实行市级统筹，也可以县级统筹？

医疗保险大数法则，一方面需要参加社会保险的人群必须达到一定的覆盖范围，另一方面也需要社会保险的管理必须珠统筹调剂的层次。如果覆盖范围达到要求，而参加人群还是分块运作，仍然实现不了社会保险共济，防范基金风险的作用。但基本医疗保险的统筹层次又取决社会保险机构的管理能力，并不是统筹层次越高，基金越没有风险，管理能力跟不上，同样达不到调剂的作用。基本医疗保险原则上实行市级统筹，是在总结医疗保险制度改革试点经验，既考虑基本医疗保险基金互助共济和抵御风险能力，又考虑地区间经济发展、医疗消费水平和现实管理水平的差异的基础上确定的，是切合我国当前实际的。目前，职工医疗保险制度改革刚刚起步，如果统筹层次过高，直接搞省级统筹，地区间的差异过大，目前的管理水平也难以适应，条件显然不成熟。但如果医疗保险统筹层次过低，仅在县（市）以下统筹，保险基金共济能力较差，抗风险能力也较弱，难以满足劳动力流动的要求。而确定原则

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统筹医疗保险支付标准

医保统筹支付起付标准是医保费用报销的起付线，不同地区的规定有所不同。一般而言，不同级别医院的医疗费用起付标准以及统筹基金和职工的支付比例也有所不同。医保统筹支付起付标准指的是医保的起付线，不同地区的规定有所不同。一般而言，三级医院的医疗费用起付标准在3万元以下的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；二级医院的医疗费用起付标准在3万元以下的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%；而其他医疗费用则按照相关规定执行。【医保统筹支付医保统筹支付是指医保基金通过统筹方式,按照一定的比例或者标准,将医保费用从医保参保人员的医疗费用中划拨出来,由统筹地区或者医保经办机构进行支付。医保统筹支付是医保制度中的一个重要环节,可以有效减轻参保人员的医疗费用负担,提高医保资金的利用效率,实现医保资金的公平、公正、公开使用。然而,医保统筹支付也存在一些问题。例如,医保统筹支付的基数和比例标准往往与实际医疗费用

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关于医疗保险统筹基金的法律规定

用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。《社会保险法》第28条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。因此，职工享受到的医疗保险待遇是国家规定的治疗疾病所需的基本医疗服务，而非全部的医疗服务。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付线标准以下的门诊医疗费用(检查费、药费等相关费用)首先由职工个人医疗账户基金支付，职工个人医疗账户基金用完后，职工个人必须先自行承担起付费，统筹基金不用于支付门诊医疗费。起付线标准以上的职工医疗费用由医疗保险统筹基金按照一定的比例支付，但统筹基金支付参保职工医疗费用并非无限制，而是有一

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住院医疗费医疗保险统筹基金不予支付情况

①出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费;②应当由工伤(职业病)、生育保险基金支付的费用;③医疗事故、交通事故导致的医疗费;④主观故意行为或常人可以避免的医疗需求导致的医疗费，如：自杀、自残、吸毒、戒毒、饮酒意外事故或醉酒滋事受伤等;⑤违规、违法行为引发的医疗需求，如：打架、斗殴、偷盗、抢劫、刑事犯罪等事件导致的施、受害双方医疗费;⑥其他有明确第三方责任主体的伤害事件导致的医疗费，如：有管理主体的坠物致伤、宠物伤害等;⑦某些特殊医疗需求发生的医疗费，如保健、美容、矫形、增高、减肥、治疗性功能障碍或各种不孕不育症等;⑧自然灾害或大规模传染病爆发流行发生的医疗费;⑨《四川省基本医疗保险诊疗项目目录规定医保基金不予支付费用的其它情形。

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统筹管理医疗保险的意义

统筹医保的意思是，从统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医保中，扣除划入个人帐户后的剩余部分的总额。医疗保险统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用，主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等。医疗保险统筹基金实行专项储存、专款专用，任何单位和任何个人都不得挪用。社保统筹的意义是什么？1、社会统筹由国家、单位和个人共同负担，基本养老保险基金实行社会互济，在基本养老金的计发上采用结构式的计发办法，强调个人账户养老金的激励因素和劳动贡献差别。2、社会统筹的目标是保证物质及劳动力的再生产和社会的稳定。《中华人民共和国中华人民共和国社会保险法》第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。《中华人民共和国中华人民共和国社会保险法》第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限

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广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）

关于印发《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）》的通知穗劳社医〔2009〕4号各区、县级市劳动保障局、财政局、卫生局、物价局，市社会保险基金管理中心、市医疗保险服务管理中心，各有关单位：经市人民政府同意，现将《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）》印发给你们。执行中遇到的问题，请径向广州市劳动和社会保障局反映。广州市劳动和社会保障局广州市财政局广州市卫生局广州市物价局二〇〇九年六月十九日广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）第一条为进一步减轻本市基本医疗保险参保人普通门诊医疗费用负担，根据《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号）及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条参加本市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险及外来从业人员基本医疗保险的人

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商业大病保险和统筹医疗保险

两种保险的保险性质不同，医保只是一个基础，商业险可以维持生活品质不被改变或不会被太大改变。保障对象不同，大病医保法定参保人群，商业医保只要符合参保年龄和条件就可以投保。保障内容不同，城乡居民大病保险是针对一些特别贵的大病，在基本的现有医保基础上，再次给予报销，并要求实际报销比例不低于50％，这些大病大约有50多种。商业医疗保险是合同条款中注明可保大病种类及标准。赔付条件也是不同的，一个是报销型的，一个是给付型的。大病医保是报销制，也会有报销上限，而且也有报销比例，另外若不幸罹患大病，许多用药不在医保报销范围之内。商业大病险还是很有必要的，商业大病险是补知偿制，也就是若不幸罹患大病，商业大病险是确诊后即可赔付保额的，保多道少赔多少，无需发票。缴费标准不同，国家购买是“大宗订货”、“团购”，资费便宜，而单独个人购买商业保险，则是普通的零售，性价比可能没有前者高。商业大病保险也就是商业重大疾病医

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统筹医疗保险统筹账户何时才能拿到钱？

医保统筹账户资金主要用于重大疾病报销,需在医保定点医院治疗并满足特定条件。门诊累计超过2000元或特定疾病报销时可用统筹账户资金。医保包括统筹账户和个人账户,个人账户用于买药等,统筹账户用于住院报销等。医保统筹账户的资金主要用于投保人在发生重大疾病时进行报销，报销需在医保定点医院进行治疗，并且治疗费用需满足特定条件才能获得报销。门诊类型累计超过2000元的部分以及医保指定的疾病等医疗费用报销时即可使用统筹账户资金。医保包括统筹账户以及个人账户，其中个人账户个人用来买药等，统筹账户则用于住院报销等。医保个人账户和统筹账户的区别是什么？医保健康账户和个人账户是两种不同的医保账户。个人账户余额和健康账户余额名目不同，账户也不同，两者相加才是社保卡真正能用到的金额。健康账户余额用处较广泛，药店购药也可以使用；个人账户余额则用途较狭窄，只能在医院门诊或住院。健康

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城镇职工基本医疗保险按照属地管理实行统筹

城镇职工基本医疗保险原则上以市地为统筹地区。我省行政区域内的所有用人单位及其职工的基本医疗保险按照属地管理原则，执行统一政策，实行基本医疗保险基金统一筹集、使用和管理。行政区域较大、经济发展水平有一定差异的市地，可以县（市）为统筹地区。设区的市，原城镇职工基本医疗保险原则上以市地为统筹地区。我省行政区域内的所有用人单位及其职工的基本医疗保险按照属地管理原则，执行统一政策，实行基本医疗保险基金统一筹集、使用和管理。行政区域较大、经济发展水平有一定差异的市地，可以县（市）为统筹地区。设区的市，原则上在市区范围内实行统筹，不以区为统筹地区。以县（市）为统筹地区的，要逐步过渡到市地级统筹。驻郑州市区的省直单位（含中央驻郑省级主管机构）和郑州市执行同一政策，分别管理。郑州铁路局、省电力系统等跨地区、生产流动性较大的单位及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。参见：关于印发河南省省

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什么是大病统筹医疗保险

什么是基本医疗保险?基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。VS：什么是大病统筹医疗保险?大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担;保证基本医疗，克服浪费;国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。基本医疗保险报销范围是什么?

2023-05-09

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养老保险
养老保险解读：为什么要提高统筹层次

问：为什么要提高统筹层次？答：提高统筹层次主要出于以下考虑：一是增强互济功能。养老保险制度以“大数法则”为基础，只有实现较大范围的统筹，才能提高抵御风险的能力，确保养老金发放。二是便于人员流动。提高统筹层次，能够在更大范围内实现各地区缴费基数、缴问：为什么要提高统筹层次？答：提高统筹层次主要出于以下考虑：一是增强互济功能。养老保险制度以“大数法则”为基础，只有实现较大范围的统筹，才能提高抵御风险的能力，确保养老金发放。二是便于人员流动。提高统筹层次，能够在更大范围内实现各地区缴费基数、缴费比例和享受待遇标准的统一，加大基金调剂功能，消除参保职工跨地区流动的障碍。三是有利于提高管理水平。通过减少管理环节和管理层次，可以实现集中管理，降低基金分散管理的风险。在推行省级统筹的过程中，要注意调动市县的积极性，建立有效的省市县三级责任分担机制，做到责任明确，各尽其职。

2023-06-09

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郑州市基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额

2000年郑州市职工平均工资为9017元。据此，2001年12月1日至2002年6月30日，省职工基本医疗保险统筹基金起付标准为900元，统筹基金最高支付限额为36000元。参见：关于省直职工医疗保险有关问题的通知（豫劳社医疗[2001]18号）发布日期：2001年11月19日执行日期：202000年郑州市职工平均工资为9017元。据此，2001年12月1日至2002年6月30日，省职工基本医疗保险统筹基金起付标准为900元，统筹基金最高支付限额为36000元。参见：关于省直职工医疗保险有关问题的通知（豫劳社医疗[2001]18号）发布日期：2001年11月19日执行日期：2001年11月19日

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什么是医疗保险统筹费用？

医疗统筹，是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其余部分，其中还有财政补贴；社会捐助；银行利息；滞纳金等额外收入。医疗保险统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用，主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等。医疗保险统筹基金实行专项储存、专款专用，任何单位和任何个人都不得挪用。医保统筹相当于社会保险基金，用来报销医疗费用的。农村医疗保险统筹费用有些地区实行的一种农民医疗保障体制是，农民每人每年交纳一元钱，乡镇财政和村公益金分别配1元，社会统筹与家庭账户相结合，也能有效减轻农民医疗负担。但这种自我储蓄式的社会保障，受益者首先必须是缴纳者。农民个人不缴纳，集体也就不给相应补贴；农民缴得越多，集体也就补贴得越多，客观上形成了富者既富又有保障，穷者越穷越没有保障，这种“富者更富，穷者更穷”的结果，显然与社会保障济贫防贫

2023-07-07

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医疗保险
2023年江西医疗保险怎么统筹

一、医保实现设区市统筹《意见》提出，到基本医疗保障制度要全面覆盖城乡居民，城镇职工医保覆盖率力争达到92%，同时实现设区市统筹，城镇居民医保和新农合覆盖率稳定在92%以上。2020年，江西省建立比较健全的医疗保障体系。《意见》还明确，以城镇职工医保、城镇居民医保和新农合为主体，以城乡医疗救助和社会慈善捐助等制度为保底层，以补充医疗保险和商业健康保险为多样化补充的“三纵三横”医疗保障体系整体框架，以满足不同层次、不同群体的医疗保障需求。二、三年内解决历史遗留问题江西省将部署三年内全面解决历史遗留问题，重点确保统筹解决全省各地各类国有关闭破产改制企业、国有困难企业退休人员以及农林水困难企事业单位、城镇困难大集体参保工作，并签订责任状。同时，将省内在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险范围，确保全覆盖。此外，还将推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医疗保险。

2023-05-30

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