1、适用范围城镇企业职工住院医疗保险（简称住院医疗保险）是指由企业按规定缴纳住院医疗保险费、职工在住院就医时由医疗保险基金支付部分住院医疗费用的社会保障制度。它适用于本市范围内城镇的企业及其职工和退休人员。不包括外商投资企业和外商驻沪机构中的外籍人

1、适用范围

城镇企业职工住院医疗保险（简称住院医疗保险）是指由企业按规定缴纳住院医疗保险费、职工在住院就医时由医疗保险基金支付部分住院医疗费用的社会保障制度。它适用于本市范围内城镇的企业及其职工和退休人员。不包括外商投资企业和外商驻沪机构中的外籍人员以及国家另有规定的企业及其人员。

2、基本原则

住院医疗保险实行社会统筹、互助互济、保障基本医疗需求和避免浪费的原则。

企业有为职工缴纳住院医疗保险费的义务；职工有按规定享受住院医疗保险待遇的权利。

3、管理机构

市医疗保险局是本市医疗保险的主管机关，负责对本市住院医疗保险进行统一管理。

各区、县卫生局所属的医疗保险办公室（以下简称区、县医疗保险管理机构），接受市医疗保险局的业务领导，负责本地区范围内住院医疗保险的管理工作。

市社会保险事业基金结算管理中心以及区、县社会保险事业管理中心（以下统称结算机构），负责住院医疗保险费的征收以及住院医疗费用的拨付工作。

4、登记手续

企业应当向指定的区、县医疗保险管理机构办理住院医疗保险登记手续；新设立的企业，应当在设立之日起30日内办理住院医疗保险登记手续。

企业发生分立、合并或者终止时，应当在获得批准之日或者有关情况发生之日起15日内，向原登记的区、县医疗保险管理机构办理变更登记或者注销登记手续。

5、核定手续

企业办理住院医疗保险登记手续后，应当每月向指定的结算机构办理住院医疗保险费核定手续。

已按《上海市城镇职工养老保险办法》的规定办理养老保险登记手续的企业，可以在办理住院医疗保险登记手续前，先行向指定的结算机构办理住院医疗保险费核定手续。

6、缴费比例

企业应当按其上一月全部在职人员工资总额4.5%的比例缴纳住院医疗保险费。

企业缴纳的住院医疗保险费，在税前列支。

住院医疗保险费缴纳比例的调整，由市医疗保险局会同有关部门提出方案，报市人民政府批准后执行。

7、保费缴纳

企业应当每月按规定期限向指定的结算机构缴纳住院医疗保险费，不得逾期缴纳或者漏缴、少缴。

企业逾期缴纳住院医疗保险费的，由结算机构按日增收应当缴纳金额‰2的滞纳金。

8、保险凭证

企业办理住院医疗保险登记手续并按时、足额地缴纳第一个月的住院医疗保险费后，区、县医疗保险管理机构应当向企业发给供其职工使用的住院医疗保险凭证。

住院医疗保险凭证是职工享受住院医疗保险待遇的证明。住院医疗保险凭证由市医疗保险局统一印制，任何单位和个人不得伪造、出借、冒用或者涂改。

企业发生分立、合并或者终止的，以及企业或者职工遗失住院医疗保险凭证的，应当由企业向原发证的区、县医疗保险管理机构办理住院医疗保险凭证注销手续。

职工办理住院手续时，应当向约定医疗机构出具住院医疗保险凭证；约定医疗机构应当核验住院医疗保险凭证。

约定医疗机构发现住院医疗保险凭证有伪造、冒用或者涂改的，应当予以扣留或者抄录其凭证号码，并及时报告区、县医疗保险管理机构。

9、约定机构

约定医疗机构是指经市卫生局和市医疗保险局审核后准予提供医疗保险范围内的医疗服务的医疗机构。

约定医疗机构应当根据市医疗保险局规定的医疗保险范围和项目，按照就医职工的病情提供相应的医疗服务。

10、住院就医

职工患病需住院治疗的，可在由企业选择的约定医疗机构住院就医。企业选择约定医疗机构的范围，由市医疗保险局规定。

职工的就业地或者居住地不在本市区域内的，可在市医疗保险局认可的当地医疗机构住院就医。

职工患急病时，可就近在约定医疗机构以外的其他医疗机构住院就医。

11、特殊审批

职工在住院就医期间，采用费用较高的检查、治疗方法或者使用昂贵进口材料、药品的，应当根据市医疗保险局的规定办理审批手续。

12、费用支付

职工每次在约定医疗机构住院就医所发生的医疗费用超过以下标准的，超过部分的费用由医疗保险基金支付85%；

在三级医疗机构住院就医，医疗费用超过2500元的；

在二级医疗机构住院就医，医疗费用超过2000元的；

在一级医疗机构住院就医，医疗费用超过1500元的。

职工在约定医疗机构住院就医所发生的医疗费用，除由医疗保险基金支付的部分外，其余部分由企业以及就医职工合理分担。

工伤、职业病住院医疗费用的支付

职工因工伤、职业病住院就医所发生的医疗费用超过第十九条第一款规定标准的，超过部分的费用由医疗保险基金支付50%，其余部分按国家规定由企业负担。

特殊医疗项目费用的支付

市医疗保险局对费用较高的检查、治疗方法或者价格昂贵的进口材料、药品的使用，可以制定相应的医疗保险支付比例和办法。

医疗保险基金不能支付的情形

职工因下列情形住院就医所发生的医疗费用，不能由医疗保险基金支付：

1、自杀、自残（精神病人除外）；

2、斗欧、吸毒；

3、医疗事故；

4、交通肇事；

5、违反本办法第十六条规定住院就医；

6、市医疗保险局规定的其他不予支付的情形。

13、费用记帐

约定医疗机构对职工住院就医所发生的医疗费用，应当按规定的医疗保险范围、项目和费用标准记帐。

约定医疗机构对不能由医疗保险基金支付的住院医疗费用，应当向企业或者就医职工收取。

14、结算审核

约定医疗机构对住院医疗费用中应当由医疗保险基金支付的部分，可每月按规定向指定的区、县医疗保险管理机构申请结算。区、县医疗保险管理机构应当在10日内进行初审，并将初审意见报送市医疗保险局。市医疗保险局应当在接到初审意见之日起10日内作出审核决定。经核准的，由结算机构予以拨付；不予核准的，由约定医疗机构自行负担。

约定医疗机构不得以虚假的帐目、资料申请住院医疗费用结算。

15、费用拨付

市医疗保险局核准拨付住院医疗费用后，应当向结算机构发出拨付通知，同时告知有关约定医疗机构。

结算机构应当在收到拨付通知之日起7日内，向约定医疗机构拨付住院医疗费用。

16、特殊结算

职工在规定的特殊情形下所发生的住院医疗费用，其中应当由医疗保险基金支付的部分，由企业按有关规定向指定的区、县医疗保险管理机构申请结算。

17、违规处理

单位、个人以及约定医疗机构或者其他医疗机构违反本办法规定，以不正当手段或者方式获取医疗保险基金支付的，市医疗保险局有权予以追回；对情节严重的约定医疗机构，经市卫生局核准，可取消其约定医疗机构的资格。

18、基金来源

医疗保险基金的来源包括：

1、企业缴纳的住院医疗保险费；

2、医疗保险基金的利息收入；

3、医疗保险基金的增值运营收入；

4、滞纳金。

19、基金调剂

医疗保险基金用于支付本办法规定的住院医疗费用，实行专款专用，任何单位和个人不得挪作他用。因有特殊情况致使医疗保险基金不敷支付时，经市医疗保险局会同有关部门报市人民政府批准，从社会保障基金中统筹调剂。

20、基金管理

结算机构应当按月向市医疗保险局提供医疗保险基金的征集、拨付情况。市医疗保险局应当定期检查、核实医疗保险基金的使用和管理情况，并向市社会保险委员会报告。

医疗保险基金预决算的编制

市医疗保险局对医疗保险基金的征集、支付，应当每年编制预算和决算。