门诊病历质量评定标准
来源:互联网
时间: 2023-05-02 11:52:34
196 人看过
主诉完整:症状+(部位)+时间
简洁、明了,不超过20字
(可不单独列项,但病史中须含主诉内容)
1无主诉扣1分,不完整扣0.5分不合要求扣0.5分
病史主要病症的演变
相应的鉴别资料
2无病史扣2分,不完整扣2分
体检主要阳性体征
必要的阴性体征
2无体检扣2分,不完整扣1分
诊断写出初步诊断1无诊断扣1分
处理合理、及时、正确2无处理扣2分,不合理、不及时、不正确各扣1分
签名签全名
1未签名扣1分,无法辨认扣0.5分
其
他
要
求①注明就诊日期,急诊记至时、分②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单
④转诊病人有病情摘要及转院理由
⑤门诊手术要有记录
⑥书写整洁、语句通顺
⑦封面有项必填
应有而缺的,每项扣0.1分
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#病历
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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是医生诊断和治疗疾病的依据,也是医学教育、科研和法律的重要依据。病历包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、... 更多>
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