为规范医药服务行为，合理控制医药费用支出，保障参加工伤保险人员的基本医疗权益，确保工伤保险基金收支平衡，根据《安顺市实施工伤保险暂行办法》制定本办法。

第一条市社会保险经办机构与医疗服务机构签定书面协议，明确双方的责任、权利和义务。

医疗服务机构应加强医药费用结算管理，配备相应人员负责工伤职工的医药费用核算和结算，提供医药费用结算所需的资料和便利。

第二条参加工伤保险的职工发生事故伤害或患职业病后，应到市社会保险经办机构指定的协议医疗服务机构就医，发生的门诊、急诊医疗费用由参保单位垫付。医疗终结后，参保单位持《工伤认定书》、医疗费收据、用药处方、诊疗项目清单等到市社会保险经办机构按规定审核报销。发生的住院医疗费用，工伤认定前由参保单位垫付，待接到工伤认定书后，发生的住院医疗费用属个人负担部分，由参加工伤保险的工伤职工用现金直接与医疗服务机构结算，属工伤保险基金负担部分，协议医疗服务机构与个人结清费用并办理出院手续后，按月填报《安顺市工伤保险医疗服务机构住院费用申报结算表》，与市社会保险经办机构审核结算。

第三条参加工伤保险的工伤职工经批准转诊住院治疗发生的医疗费用，原则上由参保单位垫付。参保单位无力垫付的，由参保单位向市社会保险经办机构提出借款申请，市社会保险经办机构同意后，将所借款项划拨到参保单位帐户。医疗终结后，参保单位应于十日内持《工伤认定书》、医疗费收据、用药处方、病历医嘱、诊疗项目清单、转院审批手续到市社会保险经办机构审核结算。

第四条医疗费用申报结算审核的主要项目

（一）申报结算的资料是否齐全并符合要求；

（二）检查、治疗、用药是否符合工伤保险用药目录、诊疗项

目、医疗服务设施的规定；

（三）药品、检查、治疗项目是否与工伤病情相符；

（四）是否执行规定的医疗、药品收费标准；

（五）出、入院是否符合规定的标准；

（六）住院费用清单是否真实有效；

（七）医疗费用是否符合工伤保险的支付规定。

第五条参加工伤保险的工伤职工在协议医疗服务机构住院治疗发生的医疗费用，实行先审后拨制，不合理的费用市社会保险经办机构不予支付。

第六条协议医疗服务机构严格执行因病合理检查的原则，确需应用CT、核磁共振、彩色多普勒仪等大型医疗设备进行检查的，结算期（一年）内三级、专科医院阳性率在70%（含70%）以上的，二级医院在65%（含65%）以上的，市社会保险经办机构认可并按规定结算费用，阳性率低于上述规定标准的，市社会保险经办机构按低于比例在下一结算年度予以扣减。

第七条参加工伤保险的工伤职工在协议医疗服务机构住院治疗时，协议医疗服务机构要严格控制用药标准，结算期（一年）内所用药品费用三级医院不能高于医疗总费用的50%（含50%），二级医院不能高于55%（含55%），专科医院不能高于60%（含60%），超出比例部分，市社会保险经办机构不予支付，并在下一结算年度内予以扣减。

第八条协议医疗服务机构大型医疗设备检查阳性率控制指标、药品费用占医疗总费用控制指标，每年根据各协议医疗服务机构实际发生情况，作适实调整。

第九条协议医疗服务机构应在每月10日前，将参加工伤保险的工伤职工上月的住院费用及清单、用药处方、病历医嘱、诊疗项目清单等报市社会保险经办机构进行审核，拨付符合规定医疗费用的90%，剩余10%留作保证金，根据年终考核审定结果于次年3月10日前结清。

第十条市社会保险经办机构对协议医疗服务机构申报结算的医疗费用，经过审查核实，不符合工伤保险支付规定的，市社会保险经办机构在次月20日前出具《安顺市工伤保险医疗费用审核情况回执》，协议医疗服务机构在收到该回执后7日内提出复核，规定时间内未提出复核的视为同意。

第十一条对协议医疗服务机构执行工伤保险情况实行年度评估考核，由安顺市劳动和社会保障局牵头，会同卫生、财政、物价等部门共同组织实施。评估考核结果，作为确定结算费用保证金兑付比例的依据。

第十二条本办法由安顺市劳动和社会保障局负责解释。