如何加强对定点医疗机构的基本医疗保险费用支出审核？-法师兄

如何加强对定点医疗机构的基本医疗保险费用支出审核？

来源：法律编辑整理时间： 2023-06-09 21:35:19 365 人看过

作为基本医疗保险医疗服务的最主要提供方，定点医疗机构在基本医疗保险

费用支出控制中具有独特的地位。对参保人而言，其基本医疗保险权益的实现，直

接取决于定点医疗机构所提供的医疗服务质量和效率；对社会保险经办机构而言，

定点医疗机构是基本医疗保险费主要使用者，是基本医疗保险基金开支大小的直接

影响者。为维护参保人的基本医疗保险权益，确保其获得符合基本医疗保险规定的

医疗服务，同时为减少医疗浪费，使有限的基本医疗保险基金发挥最大效用，社会

保险经办机构要把主要的精力放在对定点医疗机构基本医疗保险管理和费用支出审

核上。

加强医疗机构费用支出审核，应把握好基本医疗保险费用审核和医疗服务管

理两个环节，合理确定审核依据，明确审核内容和医保双方责任，同时充分合理利

用费用控制手段。医疗费用是医疗服务的直接反映，是医疗技术在医疗保险经济范

畴上的价值体现。基本医疗保险的费用审核，不能单纯只审核费用，医疗保险的结

算管理也不能仅限于医疗保险基金管理，而真正对费用进行审核、管理与控制，必

须需要对医疗服务进行审核、管理与控制。因此费用支出审核的内容应包括定点医

疗机构门诊处方、入出院标准、住院病历和特殊检查治疗等医疗服务管理内容，并

与基本医疗保险费用支出相联系，具体化结算审核的定额管理控制指标，以此作为

结算审核的依据。在确定了全面合理、双方接受、责任明确的审核内容和审核依据

后，在一个结算期内，社会保险经办机构应及时进行费用审核，医疗机构应按规定

及时提供审核所需要的有关资料。为保证医疗机构正常运行的资金需要，各地应明

确规定审核期限和结算期限。结算期末，社会保险经办机构应根据结算期末的审核

情况，及时兑现拨付基本医疗保险基金，并对预留的10％的费用提出处理意见，

按审核结果相应拨付给定点医疗机构。社会保险经办机构对不符合基本医疗保险规

定的医疗费用不予支付；对符合规定的费用要按时足额拨付，未按时足额拨付的按

协议的有关规定处理。

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多医疗保险相关文章

医疗保险
济南基本医疗保险定点医疗机构的资格确认指南

办事机构：济南市人力资源和社会保障局医疗保险处申报条件：1、具备《医疗机构执业许可证、《收费许可证并且年审合格。2、符合医疗保险定点医疗机构区域设置，方便参保人员就医。3、提出定点申请的医疗机构应为上年度开业且开业时间为6个月以上。4、熟悉、掌握我市医疗保险有关政策规定，建立了与医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。5、严格执行国家有关法律、法规，对有违规行为并在社会上造成不良影响的医疗机构，在其整改完结之日起6个月内不受理其申请。办理所需证件：1、书面申请(包括医疗机构的规模、技术力量、服务能力、内部管理、申请理由及有关准备工作等);2、《营业执照和《收费许可证的副本原件及其复印件;3、卫生技术人员的职称证明材料;4、大型医疗仪器设备清单;5、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一

2023-05-29

439人看过
医疗费
非联网结算定点医疗机构医疗费拨付审核

《杭州市基本医疗保障办法（市委〔2010〕13号）发生符合报销的住院与规定病种门诊医疗费申请材料1、《杭州市基本医疗保险市外定点医疗机构申请核拨表（加盖医疗机构公章）；2、《杭州市基本医疗保险市外定点医疗机构医疗费用一览表（加盖医疗机构业务章）；3、《杭州市基本医疗保险市外定点医疗机构住院费用结算单（加盖医疗机构业务章）；4、《医疗费用明细表（加盖医疗机构业务章）；5、住院小结等（加盖医疗机构业务章）；6、住院和规定病种人员身份证复印件。经办人员受理->经办人员初审->经办人员复审->处室负责人复核->分管局长审批->局长决定->医疗费拨付->归档

2023-05-10

72人看过
医疗保险
医疗保险经办机构对定点医疗机构的合同管理

医疗保险经办机构对定点医疗服务机构的确定和管理是通过签订合同的形式进行的。通过签订合同，明确双方的责任、权利和义务。通过签订合同，实现经办机构对定点医疗机构的管理。合同的有效期一般为一年。任何一方违反合同，对方均有权解除合同。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的合同，从内容上讲，应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核等。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的合同，从格式上讲，一般应包括甲乙方的确定、合同的有效期限、甲方权利及义务、乙方权利及义务、变更或中止合同的办法、争议处理途径与方式、双方法人代表签订加盖单位公章、合同签订日期等具体内容。

2023-06-09

320人看过
医疗保险
医疗保险费用支出的构成

医疗保险主要有三方面费用支出：1、医疗费用的偿付。参保人患病并发生医疗费用后，医疗保险机构对其进行经济补偿的费用支出，称为医疗费用的偿付。它只包括用于偿付在医疗保险保障范围内发生的医疗服务直接费用支出，而与医疗服务有关的间接费用（如患病期间病人的收入损失、去医院就诊所支付的交通费、住宿费等）不包括在内。通常医疗补偿费支出占医疗保险基金的80%~90%。在我国城镇职工基本医疗保险制度中，基本医疗保险基金是根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则进行医疗费用补偿的。2、管理费。管理费是指医疗保险机构为了维持正常的运作所需要的与医疗保险服务业务有关的各种费用支出。主要包括：（1）工资：专职和兼职医疗保险管理人员的工资；（2）公务和劳务支出：出差、宣传、培训、调研、资料报表和监督等；（3）水、电、煤、气和房租；（4）资产折旧和设备维护；（5）其他：奖金等。一些国家的管理费较高，包括医疗保险机构人员的

2023-06-09

344人看过

医疗费
基本医疗保险门（急）诊医疗费零星报销审核

《杭州市基本医疗保障办法（市委〔2010〕13号）符合医保报销规定的医疗费，具体范围：1、因急症发生的普通门诊医疗费；2、临时外出期间因临时性疾病发生的普通门诊医疗费；3、因信息系统故障导致在定点医疗机构无法按医保结算发生的普通门诊医疗费；4、经市医保经办机构登记备案的转外就医治疗发生的普通门诊医疗费；5、改变结算方式期间发生的符合报销规定的普通门诊医疗费；6、机关事业单位长住外地人员发生的医疗费；7、其他按规定可报销的普通门诊医疗费。申请材料：1、《医疗费用申报单；2、身份证（或社会保障卡）、个人银行卡、就诊病历、医疗费收据原件、费用汇总明细单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）及其他审核所需的相关资料；3、外伤病人需提供由相关部门盖章核实的外伤经过证明；4、外出就诊的需提供当地医保定点医疗机构等级证明。申请时限：次年1月底前。窗口受理→窗口初审→窗口复审、决

2023-05-29

142人看过
医疗保险
省属及中央驻皖单位基本医疗保险定点医疗机构资格审定

项目名称：定点医疗机构资格审批审批依据：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔19〕44号)、《国务院办公厅关于保留部分非行政许可审批项目的通知》(国办发〔2004〕62号)。申报条件：1）符合区域医疗机构设置规划；2）符合医疗机构评审标准；项目名称：定点医疗机构资格审批审批依据：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔19〕44号)、《国务院办公厅关于保留部分非行政许可审批项目的通知》(国办发〔2004〕62号)。申报条件：1）符合区域医疗机构设置规划；2）符合医疗机构评审标准；3）遵守国家、省有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；4）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；5）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的专

2023-04-22

271人看过
医疗保险
完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点

发布部门:劳动和社会保障部办公厅发布文号:劳社厅函（2003）258号一、就医管理与信息系统建设(一)社会保险经办机构(以下简称甲方)和定点医疗机构(以下简称乙方)要共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。(二)乙方要通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务。要公布门诊和住院流程，方便参保人员就医购药。要公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。(三)对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等有关资料，协助甲方做好参保人员门诊特殊病种审核支付工作。(四)乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要

2023-04-23

329人看过
医疗机构
如何加强定点医疗机构的管理与监督？

基本医疗保险实行定点医疗机构管理，主要分三个层次：一是对参保人就医进行管理。如参保人员一般应在定点医疗机构就医，在非定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付；鼓励参保人员选择并到基层医疗机构就医，规定不同级别定点医疗机构就医个人自付医疗费用比例不同；为建立相应的转诊、转院制度，统筹地区劳动和社会保障行政部门要制定相应的管理办法等。二是对定点医疗机构进行管理。如对定点医疗机构内部建立相应的管理制度和配备必要的管理人员提出要求；社会保险经办机构应与定点医疗机构之间签订协议，明确双方的责任、权利和义务等。三是对定点医疗机构提供的定点服务进行监督。主要措施有：定点医疗机构资格要进行年度检查；定期对定点医疗机构服务与管理工作情况进行检查和考核；建立社会公众和社会保险经办机构对定点医疗机构定点服务和管理情况的不定期评议制度；对违反规定的定点医疗机构视情节给予通报批评或取消定点资格等。如何在

2023-06-09

70人看过

医疗机构
对定点医疗机构医疗服务管理考核办法

1、由劳动保障部门会同卫生、物价、财政、药品监督等部门，对安徽省行政区域内的各级定点医疗机构的基本医疗保险服务管理进行考核，医疗保险经办机构参加。2、对定点医疗机构基本医疗保险服务管理的考核，采取定期检查和不定期抽查相结合的办法进行。定期检查原则上每年1次；不定期抽查可根据参保人员投诉和医疗费用结算中发现的问题等情况随时进行，抽查结果纳入年终总评。3、各统筹地区劳动保障部门会同财政、卫生等部门，对定点医疗机构制定医疗保险医疗服务管理考核评分细则，并定期公布考核结果。4、考核结果与医疗保险经办机构拨付给各定点医疗机构的定额控制指标预留费用挂钩。年终考核达不到总分60%的，由劳动保障行政部门责令其限期整改，整改达不到要求的，暂停或取消其定点资格。5、定点医疗机构要积极配合考核工作，拒不接受考核的，取消其定点医疗机构资格。参见：《关于印发《安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务管理考

2023-06-09

407人看过
医疗机构
中山如何办理门诊基本医保定点医疗机构变更

目前中山市门诊基本医疗保险实行定点选点就医方式，其中办理门诊就医点有以下途径：1、携带社会保障卡到中山市社会保险经办机构前台办理，或社会保险自助服务终端上进行变更;2、到新的门诊基本医疗保险定点医疗机构(社区卫生站或镇区医院)直接变更;3、通过“个人认证用户”方式登录中山社会保障基金管理局网站服务大厅办理变更。登录网站：http://www.gdzs.si.gov.cn/main/登录选择个人认证用户：注：当月办理变更就医点手续，次月1日起生效，定点社区卫生服务站变更后，其对应的镇区医院亦相应自动变更。

2023-05-29

433人看过
医疗保险
2023年焦作市城镇基本医疗保险定点医疗机构有哪些

焦作市城镇基本医疗保险定点医疗机构一、焦作市定点医疗机构(9家)1.焦作同仁医院(生育保险定点、重症慢性病定点)2.焦作山阳医院(重症慢性病定点)3.焦作胜友医院(重症慢性病定点)4.焦作时代医院(职工医保、居民医保)5.焦作惠仁医院(职工医保、居民医保)6.焦作观康医院(职工医保、居民医保)7.焦作市山阳脑病医院(职工、居民、重症慢性病定点)8.焦作华侨医院(工伤定点、医保门诊定点)9.焦作市山阳区太行社区卫生服务中心(工伤康复定点)二、焦作市定点零售药店(15家)1.焦作市爱心大药房零售连锁有限责任公司峰华店2.焦作市爱心大药房零售连锁有限责任**益祥店3.焦作市**大药房零售连锁有限责任公司果园店4.焦作市爱心大药房零售连锁有限责任公司便民药店5.焦作市蓝十字医药连锁有限公司马村和谐店6.焦作市蓝十字医药连锁有限公司南苑店7.焦作市蓝十字医药连锁有限公司和平四号院店8.焦作市蓝十字医

2023-05-09

128人看过
法律综合知识
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（精神病防治机构）

甲方：上海市上海法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，依法提起行政复议或向人民法院提起行政诉讼。第二十六条本约定书有效期自2006年8月1日起至2007年7月31日止。约定期满前1个月内，甲乙双方可以续签约定书。若乙方在当期约定书有效期内未受到甲方通报批评或行政处罚的，本约定书有效期自动延长一年；乙方在次年仍未受上述处理的，本约定书有效期再自动延长一年。本约定书有效期（包括延长期）总共不得超过三年。第二十七条在本约定书延长期内，甲乙双方对需修改的约定内容不能达成一致意见时，一方提出终止约定的，自终止约定的书面通知到达对方之日起本约定书终止。第二十八条本约定书未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本约定书相同。第二十九条本约定书一式三份，甲乙双方各执一份，区县医保办留存一份，具有同等效力。甲方：上海市医疗保险事务管理中心签章：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2022-04-20

114人看过

医疗费
基本医疗保险出差患病的医疗费报销？

因公外出人员的就医，一般来说，在非急诊的情况下，应先与其参保地医疗保险经办机构取得联系。住院治疗产生的费用先由本人垫付，然后由单位报销。北京市的规定，参保人员异地住院就医的费用，由所在单位在每年6月和12月的下旬，申报到所属社保分中心审核结算。职工应将有本人签名的外地住院就医的全部票据、出院疾病诊断书、住院病历或医嘱（复印件）、住院费用明细、处方底联、就诊记录、相关检查结果、《医疗保险证》等材料交单位。

2023-06-09

225人看过
退休
医疗保险如何支付退休人员、在职职工在定点医疗机构发生的门诊急诊医疗费用

①2000年12月31日前已办理退休手续的退休人员：先由个人医疗帐户资金支付，帐户资金用完后，在一个医疗保险年度内，个人自负到上一年度本市职工年平均工资的2％后，超过部分的费用，在一级医疗机构就医的，由附加基金支付90%；在二级医疗机构就医的，由附加基金支付85%；在三级医疗机构就医的，由附加基金支付80%；其余部分由职工自负。②2001年1月1日后办理退休手续的退休人员：先由个人医疗帐户资金支付，帐户资金用完后，在一个医疗保险年度内，个人自负到规定的费用额度(称做自负段)后，超过部分的费用，根据退休人员年龄和就诊医院级别由附加基金按一定比例支付，其余部分由个人自负。自负段和共负段的标准见表：年龄段自负共负段*职平工资医院等级个人自负附加基金1955.12.31前出生2001.1.1后退休5%一级15%85%二级20%80%三级25%75%1956.1.1-1965.12.31出生2001

2023-05-09

268人看过