一、事故简介

2001年7月30日，陕西省宝鸡市高新技术产业开发区某花园工程A栋发生一起吊篮坠落事故，造成3人死亡，1人重伤。

二、事故发生经过

宝鸡市技术开发区某花园A栋建筑为19层(地下1层，地上18层)，建筑面积2.3万m2。由宝鸡某花园房地产开发公司建设，中建某局四公司承包施工。于1999年11月开工，至2001年8月底竣工。

2001年7月26日中建某局四公司世纪花园项目班子开会研究有关工程收尾工作，其中安排7月29日拆除该工程东侧的物料提升机。会后，该公司副经理直接安排工人，在提升机拆除之前，利用其吊篮升降方便进行落水管的安装工作。

7月30日晚上，5名作业人员加班，4人安装落水管，1人操作卷扬机(未经培训无操作证)。4名作业人员从建筑物内第17层处进人物料提升机吊篮，在未采取任何安全措施的情况下开始工作，当安装到第12层(距地面32m)时，他们边安装边喊卷扬机司机将吊篮再提升一点，当司机启动电机提升吊篮过程中，钢丝绳突然断开，吊篮内作业的4名人员随吊篮一同坠落地面，造成3人死亡，1人重伤。

三、事故原因分析

1．技术方面

①物料提升机禁止吊篮内载人上下，是《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》(JGJ88—92)中严令禁止的。而该公司副经理擅自违章指挥，命作业人员进入提升机吊篮内升降作业，却又未采取任何安全措施，且使用之前又未对提升机现状进行检查，由于蛮干，最终导致事故发生。

②该建筑物地上18层，其物料提升机高度高达50m以上，对如此高度的提升机不按规范规定进行设计、制作和验收，再加上安装不合格导致钢丝绳与滑轮磨损，造成轮缘破损，由于没有日常检查维修制度，未及时更换滑轮，导致运行中钢丝绳脱槽，当卷扬机继续转动时，钢丝绳被拉断。该提升机既无断绳保护装置，作业人员也未增加安全带等个人防护措施，当吊篮滑落时人员也随之坠落地面，地面又未按规定设置缓冲装置，伤害加重，造成伤亡。

2．管理方面

①对编制的施工方案没按程序审批；如此高层建筑所采用的垂直运输设备采用了非定型产品，且由施工企业自己制作，既不按规范进行设计和绘制施工图，又没按规定装设必要的安全防护装置，而公司技术负责人不审核，工地使用无验收，冒险使用，表现了该公司技术管理上的薄弱，承担如此高层建筑的资质不够，急待提高素质。

②该公司管理混乱，没有必要的管理制度，或虽有制度因领导不重视而流于形式。如施工方案的审批制度，机械设备使用前的检查验收制度，日常的检查维修制度，管理人员的业务考核制度，工人上岗前的培训制度，特种作业人员的持证上岗制度等。本次事故的发生暴露了该企业以上制度的缺乏和不落实，以至发生重大事故不按规定上报，由群众反映后才得以发现，都说明该企业管理混乱的程度。

四、事故结论与教训

1．事故主要原因

本次事故主要是因该施工企业领导失误，企业管理混乱，又不懂相关技术规范，施工前无专项施工方案，专项设备无设计计算，安全装置不合要求，安装后不验收，使用时又无检查维修，隐患未能及时发现。再加上领导违章指挥，作业人员未经培训，不懂物料提升机不准载人上下的规定，领导又未告之危险和采取个人防护措施，冒险蛮干导致的事故。

2．事故性质

本次事故是由于企业各级管理混乱，缺乏责任制度和对作业人员安全生产的责任心，违章指挥造成的责任事故。

3．主要责任

①该公司副经理越过项目负责人，亲自违章指挥，且不调查研究，不顾工人安全未采取任何安全措施，违章指挥工人冒险作业，最终导致事故应负直接责任。

②该公司主要负责人对企业管理如此混乱，长期未能解决，以致发生多人伤亡事故未能上报等造成了极坏影响负主要责任。

五、事故的预防对策

1．应该组织以企业主要负责人参加的各级领导学习班，学习《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产条例》等相关法律规定，提高法制观念。

2．在学习法律规定的同时，学习必要的技术知识，防止在指导企业生产时出现违章指挥。

六、专家点评

目前，大多数施工单位使用的物料提升机属企业自制设备，但一些工程由于管理失控，在没有进行设计计算和产品没有经过鉴定，在现场安装后又不按照《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》(JCJ88—92)(以下简称《规范》)的规定进行验收便投入运行，因此存在许多隐患给使用带来危险。有的在使用中虽然侥幸没发生事故，但在拆卸中发生事故，或是在这次施工中侥幸没发生事故，但在下一工地中却随时有可能发生事故。

本次事故的导火线是由公司的副经理违章指挥，用物料提升机吊篮内载人上下的方法进行落水管的安装，最终造成多人坠落事故。但追溯其物料提升机自安装后便处于不合格情况下使用。该提升机由于安装后未进行验收，导致钢丝绳与滑轮磨损严重，钢丝绳断丝、滑轮轮缘破损，因无检修制度，所以带病运行。该提升机未按规定设置安全装置，在以往施工中侥幸未发生事故，但在违章安装落水管时发生断绳，又无安全装置保护吊篮坠落造成事故。该提升机属高架提升机，按《规范》规定不但安全装置缺乏，卷扬机不符合要求，且使用中没有规定的联系方法也属违章使用。该事故的发生其不安全隐患是自制作、安装、使用逐渐积累的，最终暴露了出来。

本次事故违反了行业标准《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》及《施工现场安全检查标准》的规定。