要综合考虑近三年定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围住院费用结算情况,结合年度基金收支预算安排,综合考虑风险调剂金、异地就医、门特项目、大病保险等费用以及各类支出风险因素,合理确定定点医疗机构住院医疗费用年度总控指标。
二、全面推行总额控制下的按病种分值结算要将总额控制与病种分值付费相结合,在确定本地区住院统筹基金年度总控指标的同时,根据不同疾病诊治所产生的不同医疗费用之间的比例关系,给每一种病种赋予相应的分值,各医疗机构以出院病人累计的分值与医保经办机构结算医疗费用。对特殊病例的分值实行特例单议,保障重病患者权益。
三、积极开展日间手术按病种付费要按照上级有关文件精神,结合本地实际,选择已制定临床路径或诊疗规范、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的病种,积极开展日间手术按病种收付费,以促进医疗机构加强内部成本管理,控制医疗消耗,切实降低人民群众的医疗负担。开展日间手术按病种收付费要从保障参保人员待遇出发,合理确定参保人员的个人自付比例,原则上职工医保和居民医保患者实际报销比例不低于医保结算费用标准的80%和70%。
四、大力推进居民医保门诊统筹按人头付费依托基层定点医疗机构开展门诊统筹,门诊统筹实行按人头付费。参保人员每年选择一家社区医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构,签约定点医疗机构人头付费总额与人头数和人头包干费相关。门诊统筹资金分配按照人头、按月下达到各定点医疗机构。将基层医疗机构的转诊率、费用控制率等纳入医保结算考核激励范围,并控制在合理水平。
五、改进完善门诊特定项目(病种)结算办法按照“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”原则规范和完善基本医疗保险门诊特定项目(病种)管理。门诊特定项目(病种)费用实行“定额包干,总量调控”的结算办法,医保经办机构与定点医疗机构通过协商谈判方式根据门诊特定病种的总定额和上年度实际平均支付系数,并综合考虑当年门特评审通过率等因素进行包干结算,超支或结余部分医保与医疗机构按约定比例进行分担或奖励。
六、着力规范基本医疗保险按项目付费按项目付费是基本医疗保险付费的重要基础。要严格执行基本医疗保险“三个目录”,合理确定支付比例。对辅助治疗作用的药品,可适当加大个人支付比例。加强对医疗服务行为的监管,加快实施医疗费用监控和数据挖掘系统建设,会同价格主管部门建立收费清单定期抽查制度,重点加强对急危重症、使用高值药品和特殊医用材料的医疗费用的审核,防止过度检查治疗,防止医疗机构分解收费、乱收费。协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制建立,实行差别化的医保支付政策。
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医疗机构,是指依法定程序设立的从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构的总称。 医疗机构免责的条件主要有患者在诊疗活动中,患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;限于当时的... 更多>
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职工医疗保险基金结余的结转方法有哪些四川在线咨询 2021-12-15职工医疗保险基金的结转方法有两种,一是“帐结法”,二是“表结法”。职工医疗保险基金结余的核算主要是做好期末基金的结帐工作。即将职工医疗保险基金的收入和支出分别转入社会统筹医疗基金、个人帐户医疗基金和离休人员医疗基金帐户。“帐结法”是指每月月末将收支类科目的期末余额(除“待转收入”科目外),全部转入三个基金类科目。结转后,收支类科目月末应无余额。“表结法”是指每月月末收支类科目的余额不需要结转到三个
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医保跨省异地结算方法湖北在线咨询 2022-05-29在开通异地直接结算的医院就医即可直接结算。跨省异地直接结算的前置条件是需要做异地安置或长期驻外工作或长期异地居住备案申请,备案完成后,个人提出申请,根据参保地“异地就医备案”规定,单位或个人携带《异地安置表》及相关资料(包括但不限于身份证、社保卡、异地居住证明、暂住证等资料原件及复印件,具体以当地规定为准)去参保地医保中心办理,备案生效后,即可在居住地享受相关医保待遇。《社会保险法》第二十八条符合
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基本医疗保险怎么结算,法律有哪些规定湖南在线咨询 2023-11-27法律分析 基本医疗保险的结算是: 1、由基本医疗保险基金支付医疗费用的,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算; 2、一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元结合住院门诊的人次比标准结算; 3、门诊费用和药物费用由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
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可以异地医保结算的人员有哪些,有哪些相关规定福建在线咨询 2023-08-29如果已经建立了异地就医医疗费用结算制度的,参加医疗保险且满一定年限的人员就可以去进行结算,但只有符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,才能依法进行结算。
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新医疗保险法的重点内容有哪些上海在线咨询 2022-03-18什么制度?合理在哪?本来就是下岗的再就业的,大部分下岗的都是自己在外面打一份工,来维持日常的生活开销,每年那么高的社保医保交费,已经是非常的吃力甚至都快要交不起了,而有正规单位的工作人员本就有一份旱涝保收的工作,也不用担心交保的压力,却50岁退休,而下岗的却要55岁退休,要多交5年的社保医保,还要晚拿5年的退休金,按照现在的社保医保标准每年的递增趋势,5年最少要交近十万的医保和社保,这不是把人往死