病历都包括什么内容-法师兄

病历都包括什么内容

来源：法律编辑整理时间： 2024-07-23 13:07:08 383 人看过

一、病历都包括什么内容

病历作为医疗过程中不可或缺的记录，其内容涵盖了患者从就诊到出院的各个环节。

1．客观性病历资料主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料以及护理记录等。

这些资料由医疗机构进行记录和保存，并在患方提出要求时，医疗机构有提供复制的义务。

2．除了客观性病历资料外，还有主观性病历资料，这包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见以及病程记录等。

主观性病历资料因其特殊的性质，患方不能要求复印，但有权要求封存。

二、病历分类和处理

病历资料按照其性质和重要性可分为客观性和主观性两大类。

1．客观性病历资料主要涉及患者的生理数据和诊疗过程的客观记录，而主观性病历资料则更多地反映了医生对病情的评估和判断。

2．在处理病历资料时，先要确保病历的真实性和完整性。医疗机构有义务妥善保存病历，并在患方提出要求时提供复制或封存服务。患者及其家属也有权了解和知晓自己的病历资料。

三、医疗事故应对策略

1．面对医疗事故，患者应先尽快封存并复制病历资料。病历是医疗事故中最核心的证据，如果不尽快采取措施，病历被篡改、隐匿或伪造的风险将会增加。

2．患者还应注意收集其他证据，如录音、证人证言等，以便在后续的协商、诉讼或行政解决过程中使用。

3．在解决医疗事故纠纷时，患者可以选择和解、调解或诉讼等方式。

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