您的位置:法师兄 > 专业问答 > 病历书写制度具体包括哪些内容?

病历书写制度具体包括哪些内容?

2023-06-13 16:17

该咨询为用户常见问题,经整理发布,仅供参考学习!

我也有类似问题!点击提问

推荐答案

天津在线咨询顾问团

2023-06-13回复

专业分析:

(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。(三)门诊病历的书写要求:1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。3.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。(四)住院病历的书写要求:1.新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。2.书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。3.病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。4.再次入院者应写再次入院病历。5.病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。10.凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。11.各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。12.出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。13.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

展开更多

对内容有疑问,可立即反馈反馈

同类普法

张丽丽律师

北京市京师律师事务所

根据《医疗机构病历管理规定》第二条,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。其既包括了通常我们认识的病历文本,还包括CT,核磁等胶片资料,介入手术录像,病理切片等资料。 另外,按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

孟金龙律师

北京市京师律师事务所

病历的内容:主观病历是根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案;客观病历是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。

律师普法更多>>
  • 病历都包括哪些内容
    病历都包括哪些内容

    根据《医疗机构病历管理规定》第二条,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。其既包括了通常我们认识的病历文本,还包括 CT,核磁等胶片资料,介入手术录像,病理切片等资料。

    2020.04.28 1,879
  • 病历包含哪些内容
    病历包含哪些内容

    病历有门(急)诊病历和住院病历之分。其中包括了通常我们认识的病历文本,还包括 CT,核磁等胶片资料,介入手术录像,病理切片等资料。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

    2020.11.13 1,261
  • 司法鉴定病历包括哪些内容
    司法鉴定病历包括哪些内容

    1、区分需鉴定的病历瑕疵和可综合认定的病历瑕疵。 2、区分形式性病历瑕疵和实质性病历瑕疵。 3、法官应结合全案证据材料综合认定病历的真实性。

    2020.02.13 680
专业问答更多>>
  • 病房管理制度具体包括哪些内容?

    1.病房由护士长负责管理,主治或高年住院医师积极协助。2.定期向病员宣传讲解卫生知识,根据情况可选出病员小组长,协助做好病员思想、生活管理等工作。3.保持病房整洁、舒适、肃静、安全,避免噪音,做到走路

    2023-06-12 15,340
  • 医嘱制度具体包括哪些内容?

    1.医嘱一般在上班后二小时内开出,要求层次分明,内容清楚。转抄和整理必须准确,一般不得涂改。如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医

    2022-10-26 15,340
  • 查对制度具体包括哪些内容?

    (一)临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2.执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药

    2023-06-12 15,340
  • 处方制度具体包括哪些内容?

    1.医师、医士处方权,可由各科主任提出,院长批准,登记备案,并将本人之签字或印模留样于药剂科。2.药剂科不得擅自修改处方,如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。3.有关

    2023-06-12 15,340
法律短视频更多>>
  • 期间费用具体包括哪些内容 01:32
    期间费用具体包括哪些内容

    期间费用是企业为组织和管理企业生产经营、筹集生产经营所需资金以及销售商品等而发生的各项费用。期间费用包括三类: 1、销售费用;企业在销售过程中所发生的费用。对工业企业而言,销售费用是指企业在销售产品、自制半成品和工业性劳务等过程中发生的各项

    63,029 2022.10.03
  • 工程结算内容包括哪些内容 01:16
    工程结算内容包括哪些内容

    工程结算,是指企业或者单位按承包工程实现的工程价款结算收入,还有向发人包单位收取的除工程价款以外的各项款项。 当事人对工程量有意见的,根据施工过程中形成的签证等来进行确认。如果承包人可以证明发包人允许其施工,但不能提供签证文件证明工程量发生

    5,157 2022.04.15
  • 采购合同包括哪些内容 01:13
    采购合同包括哪些内容

    采购合同是企业和分供方,经过协商一致之后,签订有关供需关系的法律性文件,合同双方当事人必须遵守和履行,同时也是双方联系的共同语言基础。签订合同的双方都有经济目的,采购合同属于经济合同,合同双方受法律保护和承担责任。 按照法律规定,采购合同的

    4,301 2022.04.15
医疗纠纷不同阶段法律问题导航
有问题
就会有解决办法
在线咨询

离婚、工伤、刑事、债务... 最快3分钟内有答案

法师兄法务
您好,请问有什么可以帮助到您的?