*申请人姓名
*性别
*联系电话
*申请人单位
*身份证号码
申请类型
请选择申请补助类型在□内打“√”
1住院和规定病种门诊□
规定病种门诊□
住院补助□
自负医疗费合计:
分段范围及
补助比例
1000元以下(20%)
1000-10000元(50%)
10000-15000元(90%)
15000-50000元(60%)
补助金额:
分段补助
2重大疾病和住院生活补助□
重大疾病□
住院生活补助□
原位癌□
补助金额:
3女职工特殊疾病□
6种妇科癌症□
原位癌□
子宫全切术□
补助金额:
*银行卡
开户行
*银行卡账号
基层工会
意见(盖章)
经办人:
年月日
市总工会职工服务中心意见
审核人:
经办人:
年月日
说明:1、会职工本人或代办人填写此表,至上城区岳王路3-5号市职工服务中心办理;
2、打“*”号部分为必填项目,补助金额和分段补助金额由市总工会职工服务中心填写;
3、务必提供申请人本人银行卡信息,非工商银行卡须填写开户行名称;
4、办理补助需提交此表1份,基层工会或职工个人如需留存可多提交份数。
相关介绍:
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回复关键词【二次报销】
可在线申请
还可以办理更多事项:
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