入院记录书写要求-法师兄

入院记录书写要求

来源：法律编辑整理时间： 2024-04-05 20:05:00 430 人看过

一、入院记录书写要求

入院记录的书写是病历书写的重要组成部分。

1．医务人员在进行问诊、查体、辅助检查等医疗活动时，需要详细记录患者的情况，并对这些资料进行归纳、分析、整理，形成一份客观、真实、准确、及时、完整、规范的医疗活动记录。

2．在书写过程中，医务人员应使用蓝黑墨水或碳素墨水，对于需要复写的病历资料，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

3．应规范使用医学术语，确保文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

二、病历书写必要性

1．病历书写不仅是医疗活动记录的行为，更是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。

2．通过病历书写，医务人员可以系统地记录患者的病情演变、治疗方案及效果，有助于对患者病情进行全面了解和评估。

3．病历也是患者接受医疗服务的重要凭证，有助于保障患者的合法权益。

4．病历书写还可以促进医务人员之间的交流与合作，提高医疗质量和效率。

三、病历书写规范步骤

病历书写应遵循一定的规范步骤。

1．医务人员应按照规定的内容进行书写，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划等。

2．病历应由相应医务人员签名，以确保其真实性和权威性。

3．对于实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

4．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

5．对于需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人或其法定代理人、授权人员签署知情同意书。

6．在紧急情况下，可由医疗机构负责人或授权负责人签字。

这些规范步骤有助于确保病历书写的质量和效率，为医疗活动的顺利进行提供有力保障。

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