（一）相当因果关系的含义和分类

侵权行为之债，固须损害之发生与侵权行为间有相当因果关系始能成立，惟所谓相当因果关系，系以行为人之行为所造成的客观存在事实，为观察的基础，并就此客观存在事实，依吾人智识经验判断，通常均有发生同样损害结果之可能者，该行为人之行为与损害之间，即有因果关系。换句话说，相当因果关系要求判明原因事实与损害结果之间在通常情况下存在的可能性。这种判断非依法官个人主观臆断，而是要求法官依一般社会见解，按当时社会所达到的知识和经验，只要一般人认为在同样情形有发生同样结果之可能性即可。我国过去血液病毒感染源少，医疗事故发生率较低，医患之间的矛盾还未形成突出的社会问题，立法者和司法界基于促进医疗机构发展的考虑，对医疗事故案件一般都采纳直接结果说来判定因果关系。直接结果说主张，被告应当为其违反民事义务行为所造成的直接损害结果承担法律责任，只要是被告的被诉行为直接导致的损害结果，不论该结果对被告而言有否可预见性，被诉行为均成为损害结果发生的法律原因。从中国法院大量判例来看，直接原因或直接结果说曾经是侵权损害赔偿案件关于因果关系的主要判决理由，在医疗事故处理中尤为突出。《关于若干问题的说明》曾明确指出医疗事故危害行为和危害结果之间，必须有直接的因果关系才能列入赔偿范围。这是立法政策上片面强调维护医疗秩序的结果。对此，早在90年代初，就有学者指出：归结为直接因果关系，这在医学科学原理和法学理论上，都是缺乏根据的。当前，随着病毒感染事故频繁发生，为了公正处理医疗事故，平衡医患利益，实务中对因果关系的判定趋向于采纳相当说，不再要求患方证明医疗过失行为与人身损害存在必然的直接的因果关系，从而加强了对患方获得赔偿的可能性。新近颁布的《医疗事故处理条例》第49条、第50条和第51条无不体现和确认了相当因果关系学说的精神实质。

在侵权行为诉讼中，相当因果关系有双层功能。第一层功能评价：行为与损害之间须有因果关系，损害赔偿方得成立，此为原本所具之功能。第二层功能评价：须与行为具因果关系之损害，方为赔偿范围之损害，此为借助因果关系决定损害赔偿范围之功能。在该意义上，笔者借助英美法的概念，将相当因果关系分为事实因果关系和法律因果关系。可以说，在输血感染病毒纠纷中，因果关系要件的功能发挥了两次作用：一是事实因果关系的判定，一是法律因果关系的运用。

（二）事实因果关系的判定

事实因果关系，是指违反注意义务的事实与被评价为损害的事实之间存在的无彼即无此的关系。事实因果关系的判定不包含法的价值判断，而是对纯粹的事实过程的认识。依据自由裁量权利用已知的事实和未知的事实之间存在的高度盖然性或逻辑关系，根据已知事实推断出未知事实的存在或真伪，这样可以减轻当事人的举证负担和便于法官认定事实。事实因果关系的判定方法可分为认定和推定两种，下文分诉之。

1、事实因果关系的认定

法律上的认定，即依事实本身直接确认。一般情况下，如果没有介入外来的、偶然的因素，医方违犯注意义务的行为和患方损害后果之间的因果关系较为确定和直接，医患双方对事实因果关系也少争议。对这类案件，可依事实本身认定其因果关系，即以事实说明问题。

结合现有的医学技术水平对病毒传播途径的研究，患者输血感染病毒有以下途径：

（1）医院或血站违反规定，对供血者体检化验及对血液检测不严，导致含有病毒的血液输入患者体内而感染病毒；

（2）虽然采集的血液本身没有问题，但医院在输注中操作不当，通过使用不洁注射用具、局部皮肤消毒不严和内部交叉感染等原因也可造成输血感染病毒；

（3）由于现有科学技术水平的限制，导致窗口期、漏检率等情况的存在，至使已带有病毒但无法检出的血液输入患者体内。病毒传播途径的医学研究为事实因果关系的认定提供了思路。例如，刘某为特三级厨师，在1996年一次手术输血后发现感染丙型肝炎，遂向法院起诉。法庭查明，献血员曹某于1995年曾患过丙肝，而刘某输入的血液中有400毫升是曹某所献。刘某在输血前年年体检未发现患病，显然是输入曹某血液所至。由于血站对献血员体检化验及对血液复查不严，以致提共了质量不合格的血液。据此，法院血站的违规操作同患者感染病毒有因果关系，并最终判决中心血站承担了全部赔偿责任。

结合医学技术水平对病毒潜伏期的研究，也可以直接认定医方行为和患方的损害后果之间没有因果关系。各种传染病毒从侵入人体时起直至出现临床症状为止都有一个期限，既潜伏期，其长短与病原感染量和患者的机体抵抗力成反比，有一定规律可寻。例如，输血后丙型肝炎潜伏期为30至83天，如果患者最先出现肝炎症状的时间与输血时间的间隔小于最短潜伏期则说明是输血前已患肝炎。在曹某诉南通某医院输血感染丙肝案中，原告在被告医院输血时间为1999年3月10日，若输血感染丙肝，原告出现肝炎症状的最早时间应为1999年4月10日。原告主张在输血后9天发现患上肝炎，要求医院和血站赔偿人身损害4万元。在法庭审理过程中，法官根据病毒潜伏期的医学常识，直接排除输血行为和患者感染丙肝之间有因果关系。最终，该案以原告撤诉告终。

2、事实因果关系的推定

输血感染病毒案件涉及传染学和疫学等医学方面的专业知识，要求患方对因果关系加以科学说明，等于完全封闭了以民事审判方式救济被害人的途径。而且，由于医方往往控制了致害因素（已感染血源），而患方对此因素又经常处于无证据状态。患方只能证明损害与医方的行为有关，而不能确定医方的行为与损害结果之间存在直接因果关系，此时需要采取事实因果关系的推定办法。

所谓推定就是根据已知事实

医疗损害赔偿案中是否存在因果关系的认定

医疗损害赔偿纠纷案件中医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的认定，应当根据案情进行具体分析，不应笼统地予以单一形态的判断。伴随损害后果相应的原因力的变化，有时存在从一因一果向多因一果发展变化的状况，对此应当综合医疗行为与损害后果之间的关联度、医疗行为的过错程度所占原因力的比重等因素，加以具体分析因果关系的形态，并据此判定医疗机构承担与之相对应的民事责任。

医疗损害赔偿纠纷案件的审理适用过错推定原则，对于此类案件的举证责任，最高人民法院司法解释《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项已有明确规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，因此医疗机构应当就二者之间是否存在因果关系以及是否存在医疗过错承担举证责任，患者的举证责任限于证实其在相关医疗机构进行诊疗以及该诊疗行为引发了损害后果。

对于二者之间是否存在因果关系方面，我们认为，因果关系从其关联度上可以分为直接因果关系、间接因果关系。本案二者之间的因果关系可以根据诊疗过程分为两个阶段加以具体分析，原告到被告处就诊至其从宿迁东方医院好转出院为第一阶段，随后原告自行求医治疗的过程为第二阶段。对于第一阶段，原告因病至被告处就诊，被告应当提供安全规范的医疗服务，但被告在诊治过程中却出现不恰当用药，并且由于被告的不恰当用药诱发原告出现三低血症，进而导致原告生命危重，被送至宿迁东方医院急救，对此被告负有完全过失，被告的医疗过错行为与原告至宿迁东方医院救治之间存在直接因果关系，故原告在此期间产生的相关费用应由被告负担，原告对于在被告医院期间因被告的不恰当用药产生的费用当然不负有支付义务。上述费用均由被告负担，与被告的过错程度相当。

对于第二阶段，我们认为属于多因一果，在侵权构成多因一果的情况下，多种原因对于损害事实的发生为共同原因，其中原因力大小在共同过错和混合过错的责任分担上具有相对的决定作用，原因行为的原因力大则应当承担较多的责任。本案医疗纠纷虽不构成医疗事故，但并不能据此认定二者之间无因果关系，该鉴定书仅认为“患者目前症状与医方医疗行为中缺陷无直接因果关系”，无直接因果关系不等同于无因果关系，说明无法排除二者之间存在间接因果关系。