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病历包括哪些材料

来源：法律编辑整理时间： 2024-07-30 14:08:35 437 人看过

病历资料乃是以书面文字、图像表达以及各种数字化数据为载体，用以证实某项特定医学治疗过程的真实性与合法性的有力证据之一，其性质可归类于书证范畴之中。

这份病历资料所包含的信息不仅足以印证该项医疗行为的确切发生情况，更为重要的是，其内容可以直接揭示并证明该医疗行为中的关键细节和核心实质，呈现出极高的针对性和准确性。

《医疗事故处理条例》第十条

患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。

复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。

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一、医疗病历包括哪些部分内容医疗病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其既包括了通常我们认识的病历文本，还包括CT、核磁等胶片资料，介入手术录像，病理切片等资料。医疗病历主要包括以下部分内容：1．病患的基本信息：包括病患的姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。2．病史资料：包括病患的主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史等。3．诊疗资料：包括医生对病患的诊断、治疗建议、手术记录、病理检查报告等。4．药品使用记录：包括病患使用的药品名称、剂量、使用方法等。5．检查报告：包括各种检查报告，如心电图、B超、X光等。6．费用明细：包括病患住院期间的费用明细，如床位费、治疗费、药品费等。7．其他相关资料：如医生的医嘱、护理记录等。医疗病历是医疗活动的真实记录，对于病患的诊疗和康复具有重要的参考价值。同时，医疗病历也可

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根据医疗事故处理条例第10条的规定，患者有权复印或者复制自己的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。门诊病历包括门诊和急诊的各种记录及有关检查报告单。住院志指患者入院时的记录，主要有姓名、性别、年龄等一般项目，有主诉、现病史、既往史、体格检查等记录，有初步诊断和治疗意见等。体温单指患者住院期间的体温、脉搏、血压及呼吸等的测量记录。医嘱单位是指医师对患者进行诊查后，根据患者的病情、诊断所下达的治疗和护理意见，分为长期医嘱单、临时医嘱单。化验单（检验报告）是指记录患者所接受的各种实验室检验结果的报告单。医学影像检查资料是指患者接受的X光、CT、MRI等医学影像检查的影像资料和结果报告单。特殊检查同意书是指由于病情需要必须进行某些特殊的检查项目，尤其是有创性

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一、病历都包括什么内容病历作为医疗过程中不可或缺的记录，其内容涵盖了患者从就诊到出院的各个环节。1．客观性病历资料主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料以及护理记录等。这些资料由医疗机构进行记录和保存，并在患方提出要求时，医疗机构有提供复制的义务。2．除了客观性病历资料外，还有主观性病历资料，这包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见以及病程记录等。主观性病历资料因其特殊的性质，患方不能要求复印，但有权要求封存。二、病历分类和处理病历资料按照其性质和重要性可分为客观性和主观性两大类。1．客观性病历资料主要涉及患者的生理数据和诊疗过程的客观记录，而主观性病历资料则更多地反映了医生对病情的评估和判断。2．在处理病历资料时，先要确保病历的真实性和完整性。医疗机构有义务妥善保存

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