住院病历（完整病历）书写要求-法师兄

住院病历（完整病历）书写要求

来源：互联网时间： 2023-04-26 09:20:52 240 人看过

住院病历（完整病历）书写要求：?

（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。?

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。?

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。?

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。?

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

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