南昌居民医保统筹基金不予支付的情形-法师兄

南昌居民医保统筹基金不予支付的情形

来源：互联网时间： 2023-05-30 14:33:39 93 人看过

1、城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录以外的费用;

2、健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用;

3、各种美容、整容、矫形、生理缺陷治疗、健美、包茎等非疾病治疗费用;

4、交通事故、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用;

5、打架、斗殴、酗酒、服毒、自杀、自残、自伤、吸毒、性传播以及其他犯罪行为所致的医疗费用;

6、弄虚作假，提供虚假信息、材料、证明等骗取医保费用的行为;

7、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用;

8、其他能获得民事赔偿的医疗费用;

9、市城镇居民基本医疗保险管理委员会规定的其他不予补助的医疗费用。

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划定统筹基金和个人账户各自的支付范围，主要从以下几个方面来考虑：一是划定统筹基金和个人账户各自的支付范围，可以避免统筹基金挤占个人账户。为防止统筹基金挤占个人账户而使个人账户出现“空账“运行的局面，必须在基本医疗保险制度建立时，对职工基本医疗费用的划定统筹基金和个人账户各自的支付范围，主要从以下几个方面来考虑：一是划定统筹基金和个人账户各自的支付范围，可以避免统筹基金挤占个人账户。为防止统筹基金挤占个人账户而使个人账户出现“空账“运行的局面，必须在基本医疗保险制度建立时，对职工基本医疗费用的支付范围在政策上加以严格的约束和控制，使得统筹基金和个人账户各自独立平行运行，两者自求平衡，不相互挤占挪用。为了达到这个目的，必须划定统筹基金和个人账户各自的支付范围，各自平衡。二是划定统筹基金和个人账户各自的支付范围，也是在总结吸取各地医改试点的经验教训的基础上所明确的一项政策。在医改试点过程中，不少

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一、住院费用统筹基金支付标准在一级医院住院治疗，为上年度市级统筹区基本医疗保险人均缴费基数的5%;在二级医院住院治疗，为上年度市级统筹区基本医疗保险人均缴费基数的8%;在三级医院住院治疗，为上年度市级统筹区基本医疗保险人均缴费基数的11%;1年内多次住院治疗的，每次住院均要计算起付标准，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。二、符合规定的门诊医疗费用统筹基金起付标准起付标准额度与住院费用起付标准相同。计算起止时间为：1.初次办理：从领取《重庆市城镇职工门诊特殊疾病医疗证起至当年12月31日。2.以后年度为每年1月1日至12月31日。依据：重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知(渝府发[2001]120号文)。

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用人单位缴纳的基本医疗保险费中，除按规定计入个人医疗帐户外的部分，构成基本医疗保险统筹基金。统筹基金可以支付符合基本医疗保险规定的下列医疗费用：1、职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用；2、职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的部分医疗费用；3、职工家庭病床所发生的部分医疗费用。一、25年医保报销多少(一)职工、退休人员在门诊治疗符合规定的部分重症疾医疗费用，由统筹基金按以下比例支付，但个人也要负担一定比例：1、职工就医，由统筹基金支付80%，个人自付20%2、退休人员就医，由统筹基金支付85%，个人自付15%。(二)职工和退休人员在一个保险年度内的住院、门诊紧急抢救或门诊治疗部分重症疾病的医疗费累计超过统筹基金的“封顶线“时，由商业保险公司按照分段计算，累加支付的办法负责理赔，但个人也要负担一定比例的费用，具体为：。1、3万元以上至10万元(含)的

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门诊医疗费将纳入医保报销范围根据《银川市城乡居民基本医疗保险普通门诊管理暂行办法》(以下简称《办法》)的规定，2月1日起，城乡参保居民在缴费参保后，除可享受相应的住院报销外，还可享受普通门诊报销。《办法》规定，居民医保普通门诊报销额从医保基金中提取，实行市级统筹，参保人无需另行缴费。参保居民在一级医院、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等定点医疗机构门诊看病时的费用可按规定报销，但二级或以上医疗机构门诊看病的费用为自付。参保居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险政策规定的医疗费用(不含一般诊疗费)按以下比例报销：社区卫生服务站和村卫生室65%，社区卫生服务中心和乡镇卫生院50%，县级医疗机构30%。一个医保年度内，每位参保居民最高可报销260元。参保居民住院期间及新生儿出生当年不享受居民医保普通门诊报销待遇。参保居民持社会保障卡、身份证或户口簿到选定医疗机构就医，发生的医

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(一)住院治疗的医疗费用;(二)急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用;(三)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：(一)在三级医院发生的医疗费用：1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%;2.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%;3.超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。(二)在二级医院发生的医疗费用：1.起付标准至3万元的部分，统筹基金支付8

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