保险理赔：如何避免医疗保险理赔纠纷？-法师兄

保险理赔：如何避免医疗保险理赔纠纷？

来源：法律编辑整理时间： 2023-04-23 17:11:41 208 人看过

读者王女士来信,前段时间住院后,向保险公司申请理赔,最后拿到的理赔金与自己的医疗费用有一定的差额,想请教专家,以后再购买医疗保险时该注意什么?

对此,中国人寿专家解答说,从保险公司的理赔数据中可以看到,医疗保险比较容易出现纠纷,大致情形有以下三种:

一、客户在保险等待期内发生的保险事故及由此产生的额外费用,不属于保险责任范围内的;

二、客户在购买保险的时候没有如实告知,隐瞒既往病史;

三、双方对理赔金额不满意。

要有效避免医疗险的理赔纠纷,客户要注意以下几个问题:

首先,要细读保险责任条款。购买保险时要清楚险种的责任范围,因为只有在保险责任范围内发生保险事故,保险公司才会履行赔付义务。例如,保险公司对住院医疗保险都规定了合同生效日90天或180天的观察期,保险公司不赔付观望期内发生的医疗费支出。

其次,在签订保险合同时,要如实告知身体健康状况及以往病史,以便保险公司判断是否接受承保或是以什么样的条件承保。若投保人故意隐瞒疾病事实,保险事故发生后,保险公司可以不承担赔付责任,也不退还保费,最后受损失的是被保险人。需要提醒的是,很多保户认为自己口头告知过就可以了,没有在保单上填写,结果理赔时被指控隐瞒病情,客户觉得很冤枉。要知道如实告知义务是以法律形式固定下来的,任何人都不能豁免投保人不履行该义务。所以投保时一定要在合同上填写自己的身体状况,否则保险公司可能以隐瞒病情为由拒赔。

第三,要看清免赔条款的内容。住院医疗险有补偿型和津贴型两种。补偿性医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿,低于实际的花费,每家保险公司都规定了一个免赔额,低于免赔额的,则不能获得赔偿。当你的医疗费超过免赔额后,对医疗费用的赔付也是划分档次的。津贴型医疗险的特点根据被保险人的住院天数给付保险金的,与医疗费不相干,理赔时可不需原始发票,不受补偿原则限制。

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多医疗保险相关文章

误诊
避免误诊，降低医疗纠纷风险

根据医疗事故患者人身损害赔偿标准，医疗费的赔偿应按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，并凭据支付。误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金的赔偿标准也有相应规定。根据医疗事故患者人身损害赔偿标准，对于医疗费的赔偿，应按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，并凭据支付。需要注意的是，不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。（二）误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。（三）住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。（四）陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照

2023-11-12

472人看过
医疗纠纷
想要避免医疗事故纠纷如何避免

一、提高医院的行政管理水平来避免医疗事故纠纷医院的管理水平提高后，将从整体上防范医疗纠纷的发生。领导对医疗纠纷风险的重视程度，将直接关系到一个医院是否有能力预防医疗纠纷。妥善解决医疗纠纷。提高医院的行政管理水平主要包括以下几项工作：1．重视全院工作的协调一致医疗纠纷常常发生在医院的一些薄弱环节上，这些薄弱环节常常是一些工作死角、无人过问、文人问津的地方。因此，医院领导必须强调全院一盘棋的思想，全院职工从上到下都要积极行动，消灭工作死角，作好补位工作。2．领导学习有关的卫生法律领导干部学习有关卫生法律知识，尤其是新出台的卫生法规，新制定和修改的一些医疗制度和规定，管理人员必须及时熟悉和掌握，及时调整本医院的工作管理制度，及时向涉及人员贯彻。3．规范各级医师、各个工作岗位的职责在全院工作一盘棋的思想指导下，明确规定各级医师的工作范围、工作内容。工作要求是非常必要的。二、提高医师的业务素质来避免

2023-06-18

342人看过
法律综合知识
微医保医疗险如何赔

微医保医疗险怎么赔?与市场上已有的中端医疗险相比，“微医保”在提升保障责任的同时，在理赔体验上也颇为用心，在业内首次同时推出直赔、闪赔、快赔多种极速赔付模式，用户可自行选择理赔服务方案。直赔：若用户在500多家泰-康签约合作医院就诊，住院后48小时内报案，可在办理出院时直接完成理赔，无需事后再申请报销。闪赔：若用户在非网络医院就诊，住院后三天内报案，通过专人指导理赔，提供服务，可实现2小时闪赔，出院立即拿赔款。快赔：出院后再报案，将由快递上门收件且免邮资，三天内快赔到账。而从押金垫付服务来看，对于百种重疾可100%赔付并代垫付住院押金。当用户初次诊断罹患100种重大疾病时，可申请全国36个省会及直辖市二级以上医院住院押金垫付，由专人陪同办理押金垫付手续。押金垫付服务的推出，能够有效避免因押金不足而延误患者的病情诊治，解决患者重症就医压力。微医保医疗险怎么赔?泰-康在线为微医保客户推出了直赔

2023-05-08

368人看过
保险公司
医疗纠纷由第三方调解保险公司理赔

当前，医疗纠纷呈现出数量增多、对抗激烈、处置难度增大的趋势，对医院开展正常医疗活动造成了严重影响。为了使医疗矛盾纠纷的调处实现制度化、专业化、常态化，焦作市成立了独立于医患双方的第三方机构——医疗纠纷人民调解委员会(简称医调委)，承担医疗纠纷调解工作，主要受理患者与医疗机构及其医务人员就检查、诊疗、护理等过程中发生的行为，造成的后果及原因、责任、赔偿等问题，在认识上产生分歧而引起的纠纷。医疗纠纷调解涉及医疗责任赔偿和经济补偿等问题，能否及时得到赔付，是患者最关心的问题之一，而能否分担医疗质量安全风险则是医院最关心的问题。为此，焦作市决定在全市推行医疗责任保险工作，探索建立医疗风险社会分担机制和纠纷多元解决机制，以维护医患双方的合法权益。据介绍，医疗责任保险是对医疗机构依法应负的经济赔偿责任，依合同约定进行赔付的保险。运用保险手段为解决医疗责任赔偿问题建立一条第三方的途径和渠道，将有利于患方

2023-06-08

95人看过

医疗保险
农村医疗保险如何处理身故理赔？

意外险死亡可以赔付多少主要是由所投保的险种的保额决定的。一般来说，意外险可以累加赔付。如果就同一种高额意外险投保多份，或者同时投保多种意外保险，保额是可以累计的。在身故时的确可以获得相应保额的身故保险金。农村医疗保险怎么用有些人总会草率地认为，购买医疗保险就行了，以后的事都可以由保险自行为自己解决。其实不然，买了保险还不够，还应该清楚如何有效使用医疗保险，避免自身的合法利益未得到合理维护。农村医疗保险又称为农村合作医疗保险，可以合理保障我们基本的医疗服务。那农村医疗保险怎么用呢依然会有很大一部分人对此是一知半解。要知道，农村医疗保险并不支持异地医疗。有些人本来在农村购买医疗保险，当他们到外地工作时，就会以为不再需要购买保险了，其实这是错误的，农村医疗保险只是针对当地农村人口的相关医疗，在外地并不能有效使用该保险。也就是说，一般情况下，对于异地医疗，我们还是需要购买其他医疗保险对自己进行全面

2023-07-07

107人看过
第三者
保险赔偿纠纷多，如何有效的解决保险赔偿纠纷

保险纠纷的解决途径有以下几种：一、向当地保监局信访办投诉。如果保险代理人及保险人在展业过程中，有违反国家法律规定的行为或违纪行为，可以向保监局投诉，通过行政途径解决。二、通过保险调解委员会来调解。一些大城市已经在国内建立了保险调解制度，如上海地区。负责保险调解的委员会由市保险同业公会牵头，各保险公司推荐熟悉相关保险业务和法律知识的人员组成，并聘请专家、律师、消委会人员为顾问，依据国家有关人民调解的相关法律法规，提供调解服务，市民申请保险纠纷调解完全免费。调解制度并不可能解决所有的保险纠纷，但对处于相对弱势的保险消费者而言，显然是获得帮助的有效方式之一。但是，调解委员会受理的纠纷必须符合以下几个条件：1、所涉及的保险合同的保险人是上海市保险同业公会会员公司；2、纠纷双方中，保险消费者一方须为保险个人消费者；3、当事的保险会员公司对该纠纷有明确处理意见，而纠纷的另一方不接受；4、调解必须完全遵

2023-03-04

387人看过
复保险
医疗重复保险的理赔

现实生活中很多人为了利益有更多的保障对某一标的在不同的保险公司进行重复投保，那么发生投保事项后如何进行理赔?是否真的能得到更多的赔偿呢?通过一个案例分析一下：甲是农村的居民投保了农村合作医疗，在A公司1万元限额下报销40%，又在B保险公司投保了医疗保险，在1万元限额下报销70%。甲得病住院后发生医疗费用5000元。该如何理赔呢?但对于医疗重复保险理赔没有相关规定，保险分为人身保险和财产保险两种。人身保险实行定额赔偿，买几份保险则赔偿几份，并无限制;财产保险则适用损害补偿原则，不论买多少份，赔偿的数额都不能超过财产本身的价值。重复索赔是于法有据的，理由是补偿原则虽然是财产保险合同的基本原则，但并不适用于人身保险。因为人的生命和健康是难以用价值来衡量的，法律规定人身保险可以重复投保，也允许权利人得到多份保险金，因此，被保险人因他人过错遭到损失，获得对方的赔偿后，并不影响其再向保险公司行使索赔的

2023-04-23

385人看过
保险理赔
保险理赔纠纷成热点

青岛市保监局下发的《关于2011年上半年青岛保险业信访投诉处理情况的通报》显示，今年上半年青岛保监局共受理信访投诉20件，同比减少26件。统计显示，在20件信访投诉中，投诉保险公司问题的有18件，占有效信访投诉总量的90%。其中，投诉涉及财产保险公司的6件，涉及财险公司6家;投诉涉及寿险保险公司的12件，涉及寿险公司7家。导报记者还了解到，6月15日，青岛保监局根据信访举报线索调查发现，人保财险青岛市李沧支公司在经营交强险中存在拒绝或者拖延承保交强险和强制投保人订立商业保险合同等违法违规行为，该公司被罚款5万元并责令改正，该公司主要负责人王兵也被处以警告处罚。此外，上半年青岛保监局还根据信访举报提供的线索对其他保险公司下发了监管函，对1家保险公司进行了监管谈话。据统计，18件反映保险公司问题的信访件，共涉及28个信访事项。其中，投诉保险公司违法违规的有15个，占比53.57%;反映保险合同

2023-04-23

57人看过

保险理赔
交通事故保险理赔纠纷如何举证

一、道路交通事故损害赔偿纠纷案件应以交警部门已经向当事人出具道路交通事故损害赔偿调解终结书和道路交通事故损害赔偿责任认定书为前提。二、证明当事人主体资格的证据1、当事人为自然人的，应提交身份证明资料，如身份证或户口本等。2、当事人为法人或其他组织的，应提交主体登记资料，如工商营业执照副本或由工商登记机关出具的工商登记清单、社团法人登记证等。3、当事人的自然情况在诉争的法律事实发生后曾有变更的，应提交变更登记资料。4、当事人为道路交通损害赔偿纠纷中死者亲属的，应提交死者第一顺序继承人的证明及继承人基本情况的证明。5、提交肇事车辆、受损车辆的所有人、实际支配人、驾驶人的证明及其相互关系的证明(行驶证、驾驶证等)。6、提交肇事车辆、受损车辆案发时购买第三者强制责任险的证明。三、证明双方当事人民事法律关系成立的证据1、提供交警部门出具的道路交通事故损害赔偿调解终结书。2、提供交警部门出具的道路交通

2023-03-29

361人看过
医疗纠纷
医疗纠纷哪些买了保险不赔偿

住院床位费、医药费，拿着发票就能报!许多投保人都认为，费用报销型医疗险比重大疾病险实用。但是，费用报销型医疗险产品在赔付范围、理赔条件上有不少严格规定。市民应在投保前了解清楚，以避免理赔时发生争端。1.等待期发病不理赔市民在首次投保费用型医疗险时，通常都有一个等待期。如有的产品条款中明确约定，“被保险人因意外伤害或合同生效60日内(续保除外)，因疾病在指定医院住院所支付的住院医疗费用，本公司不承担保险责任”。这也就意味着，在保险刚刚生效的前60天内，被保险人即使因疾病住院治疗产生各项费用，保险公司也不会给报。而除了60天的等待期外，还有些产品的等待期要长达3个月。不过，续保则无等待期。2.理赔额小于保额大多数保户能从费用型医疗险获得的实际赔偿金额，一般都小于投保的保额。如有保险产品条款约定，“住院费保险金按被保险人实际住院床位费用给付，每日给付限额为20元，每次住院最长给付天数为180天”

2023-05-01

374人看过
医疗美容纠纷
医疗美容纠纷风险如何规避

一、如何选择医疗美容机构规避风险一般来说，医疗美容机构的选择正确，可以减少医疗事故的发生，甚至可能杜绝医疗美容纷争。在选择医美机构的时候要综合考虑医院正规性、医生资质、顾客成功率、顾客感受等多种方面。二、医疗美容纠纷如何维权医疗美容毕竟是外科手术，存在风险。因此，在做手术前，消费者应对该领域常见的法律问题有所了解，慎重行事。而在纠纷发生后，受害者应尽快去做伤害鉴定。其意义在于：第一，分清责任，确定伤害是否为侵权人行为所致；第二，为合理确定赔偿数额和治疗方法提供依据。鉴定之后，明确受害人的损伤和程度，既便于确定合理的治疗方案，也有利于加害人承认错误，尽快了结赔偿纠纷。此外，受害者还可以向当地卫生主管部门投诉。有关部门会根据纠纷性质进行调查、取证、组织医疗事故专业委员会或法医鉴定。一旦鉴定结果出来，就会依法公正判决。试图通过私下交易结纠纷的，可能会遗留后患。三、医美被毁容如何索赔首先可以选择和

2023-06-07

118人看过
第三者
车险续保怎样避免纠纷

汽车保险续保注意事项：直接找保险公司续保此前，保险公司为争夺市场，大幅提高车险代理渠道费率，甚至一度提高到20%、30%左右，因此，许多车主倾向于通过中介投保。而随着去年监管部门加大车险中介市场整顿，车险中介给予车主的折扣也大大减少。因此，还是提倡车主直接向保险公司或通过电销方式提请续保，避免不良中介的误导，或车辆出险后在黑心中介处遭扩大损失或二次事故;而电销则可节约时间成本，同时可比其它渠道投保费率优惠15%。在续保时最好向保险公司查询自己车辆出险情况，避免中介机构隐瞒车主，通过二次事故骗赔。按车龄长短选择险种对于新车车主来说，首次投保往往由4S店全权代理，车主对车险险种缺乏了解。在此提醒车主，买车险应考虑保障和经济两方面，考虑到新车品相较好，受损几率相对较高，对车龄1年的新车来说，建议尽量选择保障较全面的主险和附加险，至少应包括车辆损失险、第三者责任险、盗抢险、车上人员险、玻璃单独破碎

2023-05-01

295人看过

保险纠纷
如何避开保险纠纷雷区

保险纠纷主要涉及理赔、退保、续保、保险代理人误导消费者、保险公司服务质量等问题，这些纠纷五成以上都涉及对保险合同的争议，从受理的一些保险纠纷情况来看，有七成以上的投诉是由于投保人缺乏相应保险知识造成的。目前，本市保险行业协会成立的仲裁委员会工作站专门解决保险纠纷，本着友好仲裁原则，在当事双方自愿基础上给予调解，其仲裁调解书也具有法律效力。在此，本市保险行业协会专业人士提醒广大市民，成功避开保险纠纷有五大诀窍。第一招：独立挑选保险产品决定买保险之前，先要搞清楚自己为什么要买这份保险。很多市民在挑选保险产品时过多地依赖代理人推荐，其实买保险与买其它商品一样，都要根据自己的实际需求来选。代理人的意见、方案只能起到推荐作用，每个家庭对保险的需求都不一样，有的希望增加人身保障，有的则是为了转嫁财务风险，也有想通过保险做理财投资的……不同需求搭配不同保险。亲朋好友的保险可以起参考作用，但在实际购买时要

2023-05-01

224人看过
扶养
如何避免医疗事故中的九级伤残赔偿纠纷？

医疗事故九级伤残的赔偿标准：1、医疗费用：根据医疗事故对患者造成的人身伤害计算医疗费用，凭证支付，但不包括原发病医疗费用。确需结案后继续治疗的，按基本医疗费用支付；2、误工费：患者有固定收入的，按照误工减少的固定收入计算；3、住院伙食补助费：按照国家机关一般工作人员出差伙食补助标准计算；4、陪护费：住院期间需要专人陪护的，按上一年度医疗事故发生地职工年平均工资计算；5、残疾生活补助：根据残疾等级和医疗事故发生地居民年平均生活费，自残疾确定之月起最长赔偿30年；6、残疾器具费用：因残疾需要配置补偿功能器具的，按照医疗机构证明的普及器具费用计算；7、丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算；8、被扶养人生活费：以死者生前或者残疾人丧失劳动能力前实际扶养且无劳动能力的人为限，按照户籍所在地或者居民最低生活保障标准计算；9、交通费用：按患者实际必要的交通费用计算，凭证支付；10、住宿费：

2023-07-03

329人看过