保险理赔：如何避免医疗保险理赔纠纷？-法师兄

保险理赔：如何避免医疗保险理赔纠纷？

来源：法律编辑整理时间： 2023-04-23 17:11:41 208 人看过

读者王女士来信,前段时间住院后,向保险公司申请理赔,最后拿到的理赔金与自己的医疗费用有一定的差额,想请教专家,以后再购买医疗保险时该注意什么?

对此,中国人寿专家解答说,从保险公司的理赔数据中可以看到,医疗保险比较容易出现纠纷,大致情形有以下三种:

一、客户在保险等待期内发生的保险事故及由此产生的额外费用,不属于保险责任范围内的;

二、客户在购买保险的时候没有如实告知,隐瞒既往病史;

三、双方对理赔金额不满意。

要有效避免医疗险的理赔纠纷,客户要注意以下几个问题:

首先,要细读保险责任条款。购买保险时要清楚险种的责任范围,因为只有在保险责任范围内发生保险事故,保险公司才会履行赔付义务。例如,保险公司对住院医疗保险都规定了合同生效日90天或180天的观察期,保险公司不赔付观望期内发生的医疗费支出。

其次,在签订保险合同时,要如实告知身体健康状况及以往病史,以便保险公司判断是否接受承保或是以什么样的条件承保。若投保人故意隐瞒疾病事实,保险事故发生后,保险公司可以不承担赔付责任,也不退还保费,最后受损失的是被保险人。需要提醒的是,很多保户认为自己口头告知过就可以了,没有在保单上填写,结果理赔时被指控隐瞒病情,客户觉得很冤枉。要知道如实告知义务是以法律形式固定下来的,任何人都不能豁免投保人不履行该义务。所以投保时一定要在合同上填写自己的身体状况,否则保险公司可能以隐瞒病情为由拒赔。

第三,要看清免赔条款的内容。住院医疗险有补偿型和津贴型两种。补偿性医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿,低于实际的花费,每家保险公司都规定了一个免赔额,低于免赔额的,则不能获得赔偿。当你的医疗费超过免赔额后,对医疗费用的赔付也是划分档次的。津贴型医疗险的特点根据被保险人的住院天数给付保险金的,与医疗费不相干,理赔时可不需原始发票,不受补偿原则限制。

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多医疗保险相关文章

法律综合知识
保险合同纠纷如何避免法律风险

一、保险合同纠纷如何避免法律风险对于保险纠纷的避免策略，值得我们关注的关键点在于签署合同时的严谨审慎态度。双方当事人务必对合同中的各个条款详尽审查，确保清楚明晰各自所应负担的义务和在意外事件发生后留存合适的证据并能迅速通知保险公司。而当保险纠纷产生之后，应当以友好协商作为首要处理方式，若无法达成共识则可考虑通过法律途径寻求公正裁决。《保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。二、保险合同纠纷管辖法院应如何选择本协议的争议解决方式，将依照被告的居所

2024-07-28

400人看过
法律综合知识
保险公司应该如何避免纠纷

一、保险公司应该如何避免纠纷为了尽量防止保险公司拒绝承担对应的保险损失赔偿责任，敬请您特别关注以下几个关键点：首先，必须保证按照约定时间及金额缴纳保险费用。保险公司往往仅会对已经成功缴纳相应保险费用的承保案件提供理赔服务。其次，填写保单资料时，务必保持审慎而周密的态度，对各项条款的字面含义进行深度解读，同时确保所填报的个人或法人信息详实且精确无误。再次，严格遵守保险合同的各项规定是至关重要的。请您务必认真阅读并理解保险合同中的每项条款，尤其要深入了解保险公司的理赔标准和免责条款的详细内容。最后，一旦发生保险事故，请务必立即向保险公司进行报案，以便能够尽快获得应有的赔偿。此外，妥善保存与保险事故有关的所有证据材料也是非常必要的，这些材料包括但不限于报案记录、医疗诊断证明、现场照片等等。《保险法》第五十七条规定：投保人对保险公司理赔决定不服的，可以依据保险合同约定或者与保险公司协商解决；协商不

2024-07-06

275人看过
保险费
避免保险发生纠纷

怎么避免保险纠纷第一招：独立挑选保险产品决定买保险之前，先要问清楚自己为什么要买这份保险。很多市民在挑选保险产品时过多地依赖代理人推荐，其实买保险与买其它商品一样，都要根据自己的需求来，代理人的意见、方案只能起到推荐作用，客户应该把选择权握在自己手中。同时，不要盲目跟风买保险。每个家庭对保险的需求都不一样，有的希望增加人身保障，有的则是为了转嫁财务风险，也有想通过保险做理财投资的……不同需求搭配不同保险。亲朋好友的保险可以起参考作用，但在实际购买时要切实考虑自己家庭的经济情况、年龄结构、风险偏好等因素。第二招：了解保险的基本功能时下保险理财盛行，很多人产生了“买保险就是为了多赚钱”的想法。为了迎合市民的这一心理，保险代理人上门兜售保险时着重宣传的是分红功能;银行柜面上代销的保险打出的广告是“回报能有多高”;在保险公司主推的产品中，几乎都带有分红性质;网上热门贴是“帮你算算保险合不合算”，还

2023-04-26

418人看过
法律综合知识
工伤保险纠纷医疗赔偿如何计算的

一、工伤保险纠纷医疗赔偿如何计算的工伤保险纠纷医疗赔偿的计算是医疗费赔偿金额＝诊疗金额＋药品金额＋住院服务费金额；交通食宿费赔偿金额＝交通费＋住宿费＋伙食费；辅助器具费赔偿金额＝普通适用器具的合理费用×器具数量；其他。《工伤保险条例》第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人

2023-10-22

216人看过

法律综合知识
微医保医疗险如何赔

微医保医疗险怎么赔?与市场上已有的中端医疗险相比，“微医保”在提升保障责任的同时，在理赔体验上也颇为用心，在业内首次同时推出直赔、闪赔、快赔多种极速赔付模式，用户可自行选择理赔服务方案。直赔：若用户在500多家泰-康签约合作医院就诊，住院后48小时内报案，可在办理出院时直接完成理赔，无需事后再申请报销。闪赔：若用户在非网络医院就诊，住院后三天内报案，通过专人指导理赔，提供服务，可实现2小时闪赔，出院立即拿赔款。快赔：出院后再报案，将由快递上门收件且免邮资，三天内快赔到账。而从押金垫付服务来看，对于百种重疾可100%赔付并代垫付住院押金。当用户初次诊断罹患100种重大疾病时，可申请全国36个省会及直辖市二级以上医院住院押金垫付，由专人陪同办理押金垫付手续。押金垫付服务的推出，能够有效避免因押金不足而延误患者的病情诊治，解决患者重症就医压力。微医保医疗险怎么赔?泰-康在线为微医保客户推出了直赔

2023-05-08

368人看过
法律综合知识
修车纠纷保险不赔如何处理

在遇到保险公司未能按照保险合同约定进行理赔时，首先我们需尝试与该保险公司通过友好协商来解决问题。若经过充分沟通后，双方依然无法就理赔事宜达成一致意见，且被保险人能够提供确凿、全面并且具有法律效力的证据表明保险公司故意拒不履行其应负的理赔责任，那么被保险人有权向中国银行保险监督管理委员会进行投诉并提交其所掌握的相关证据文件。亦可采取更为直接的方式，即可选择直接向法院提起诉讼以维护自身合法权益。《保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

2024-04-28

312人看过
法律综合知识
保险理赔纠纷如何减少损失

策略一：选在保险合同生效满2年后再进行退保最为稳妥。原因在于，在保险合同生效不满2年的时间段内，退保所造成的保费损失往往比其他两个阶段（犹豫期、犹豫期至2年内、以及2年后）要高出许多。因此，对此我们建议各位在保险合同生效满2年后再考虑是否需要退保。由于针对长期寿险产品而言，时间跨度越长，所能享受到的保障也就越多；然而，相应的保费支出却并无太大增长，因此，这段时间被誉为保险退保的最佳时机。策略二：充分利用保险合同中的宽限期以延长缴费期限。这种方式尤其适用于长期寿险产品。所谓宽限期，即投保人在保险费约定支付日期未能按时支付保险合同规定的保险费的情况下，自保险费约定支付日期的次日零时起开始计算，仍可享有保险保障，通常为60天。若在60天内投保人仍然无法缴纳保费，则可再次利用两年的宽限期。在此期间，保单将进入失效状态，待投保人具备缴费能力时，可申请保单复效，保单效力不受影响。策略三：运用保险保单贷

2024-05-02

347人看过
法律综合知识
如何退定保险理赔责任纠纷

一、如何退定保险理赔责任纠纷当遭遇保险公司拒绝赔偿的困惑时，作为被保险方，您可考虑实施如下步骤：第一步，主动同保险公司取得联系并就此事展开协商，以便全面理解对方拒绝提供理赔服务的真实原因。若经过充分沟通后问题仍未得到解决，您还可向该保险公司提交书面申请，表达对当前保险合同条款持有异议，并请求其协助办理相关的退保手续。在此过程中，建议您准备好保险合同解除申请书、个人身份证明文件、缴费收据以及保险单等相关资料。值得一提的是，若保险公司提供在线退保服务，您同样可以通过保险公司的官方网站、微信公众号、手机应用程序等线上途径来完成退保手续的办理。然而，请务必注意，各家保险公司的退保政策及流程可能存在差异，因此具体操作应严格按照保险公司的相关规定执行。《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同

2024-07-03

258人看过

法律综合知识
如何减少人身保险理赔纠纷

一、如何减少人身保险理赔纠纷为降低人身保险理赔环节的纠纷频发程度，建议采取以下措施进行防范与处理：首先，慎重考虑保险公司的信誉度。必须明确，保险业务应该由合法注册并获准开展相关业务的保险机构来负责运营。通过选择那些具有良好声誉且客户口碑良好的保险公司，有助于有效地降低理赔纠纷的潜在风险。其次，务必认真研读保险合同的各项条款。在决定购买人身保险产品之前，务必要对保险合同中的所有条款进行详细阅读，尤其是涉及到保险责任范围、免责条款、理赔程序等核心内容部分。若在阅读过程中遇到任何疑问，应及时寻求保险公司或者专业人士的解答与指导。再者，诚实告知自身的健康状况及过往病史。在投保人身保险产品时，必须如实向保险公司披露个人的健康状况以及过去所患疾病的历史记录。倘若存在故意隐瞒或虚构事实的情况，那么在理赔阶段很可能面临保险公司的拒绝赔偿或者解除保险合同的后果。除此之外，还需妥善保管相关的证据资料。当保险事

2024-07-17

465人看过
法律综合知识
如何解决保险理赔纠纷案件

若保险公司拒绝赔付，作为被保险方有权利通过如下多种方式捍卫其应享有的权益：1．详尽查阅相关合约条款：被保险人应当对自身所签署的保险合同进行细致周全的审查，明确保险公司拒绝理赔的依据是否已在合约内做出详细表述。2．尝试通过协商解决纷争：被保险人可与保险公司展开积极的沟通交流，深入了解保险公司拒绝赔付的具体缘由，同时提供充足的证据以证实索赔请求的合理性。3．向相关监管部门或行业协会提出投诉：被保险人有权向保险公司的监管机构或保险行业协会提出申诉，以此来维护自身的合法权益。4．诉诸法律手段寻求公正：若上述途径均未能有效解决问题，被保险人可选择通过法律途径，向法院提起诉讼，要求保险公司切实履行赔偿责任。《保险法》第二十四条保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第二十五条保险人自收

2024-05-15

265人看过
法律综合知识
避免保险被拒赔如何起诉

为维护您的合法权益，首先请您依照被告人数提交对应数量的民事起诉状。在这份文件准备齐全之后，您需前往法院立案庭，依法提出相关诉讼申请。待法院同意受理此案后，您需凭借受理通知，亲自前往指定金融机构缴纳受理费用。在所有程序完备且符合法定要求后，您应将书写完备的起诉书连同个人身份证明以及其他必要的证据材料，向被告所在地的人民法院进行正式起诉。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十一条起诉状应当记明下列事项：（一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式；（二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息；（三）诉讼请求和所根据的事实与理由；（四）证据和证据来源，证人姓名和住所。

2024-04-29

216人看过
法律综合知识
如何避免被保险公司拒赔

一、如何避免被保险公司拒赔为避免保险公司拒绝对相关损失进行赔偿，以下几点需引起您的重视：1．确保按时足额支付保险费用：保险公司通常仅针对已成功支付保险费的案例提供理赔服务。2．谨慎无误地填写保单资料：在填写保单的过程中，您务必对各项条款的文字含义进行仔细确认，并确保所填入的信息详尽且准确无偏差。3．严格遵循保险合同规定：请您务必认真研读保险合同中的各项条款，充分理解保险公司的理赔标准以及免责条款的具体内容。4．及时向保险公司报告保险事故：一旦发生保险事故，请您务必第一时间向保险公司进行报案，从而实现快速获得赔偿的目标。5．妥善保管相关证据材料：为了便于保险公司进行核实，您有责任妥善保管与保险事故相关的所有证据材料，例如报案记录、医疗证明、照片等。《保险法》第五十七条规定：投保人对保险公司理赔决定不服的，可以依据保险合同约定或者与保险公司协商解决；协商不成的，可以申请仲裁或者向人民法院提起诉

2024-07-14

429人看过

医疗保险
农村医疗保险如何处理身故理赔？

意外险死亡可以赔付多少主要是由所投保的险种的保额决定的。一般来说，意外险可以累加赔付。如果就同一种高额意外险投保多份，或者同时投保多种意外保险，保额是可以累计的。在身故时的确可以获得相应保额的身故保险金。农村医疗保险怎么用有些人总会草率地认为，购买医疗保险就行了，以后的事都可以由保险自行为自己解决。其实不然，买了保险还不够，还应该清楚如何有效使用医疗保险，避免自身的合法利益未得到合理维护。农村医疗保险又称为农村合作医疗保险，可以合理保障我们基本的医疗服务。那农村医疗保险怎么用呢依然会有很大一部分人对此是一知半解。要知道，农村医疗保险并不支持异地医疗。有些人本来在农村购买医疗保险，当他们到外地工作时，就会以为不再需要购买保险了，其实这是错误的，农村医疗保险只是针对当地农村人口的相关医疗，在外地并不能有效使用该保险。也就是说，一般情况下，对于异地医疗，我们还是需要购买其他医疗保险对自己进行全面

2023-07-07

107人看过
医疗纠纷
医患纠纷案件如何处理才能避免风险？

医患纠纷案件应注意：1、严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，改善服务态度，建立良好的医患关系，预防医疗纠纷的发生。2、医疗机构应加强质量管理，堵塞漏洞，是预防医疗纠纷的有效措施。3、提高病历及各种医疗文书的书写质量并加强管理。如何应对医患纠纷（1）协商：医疗纠纷协商指医患双方在没有第三方介入的情况下，就医疗纠纷的解决方家进行沟通、谈判取得一致意见的过程，通常是医患双方就医疗纠纷产生的原因，造成的后果、关联性和各自的责任进行交涉，达成一致意见。协商达成的协议具有法律效力，任何一方不履行，对方可以向法院起诉要求履行。（2）调解：医疗纠纷的调解是指纠纷双方当事人，在第三方的协调、帮助、促进下，进行谈判、商量取得一致意见，消除争议，解决医疗纠纷。第三方在尊重双方当事人意思的前提下，以促成当事人达成一致意见，签订调解协议，该协议具有法律法律的效力，任何一方

2023-07-05

484人看过