医疗保险理赔应避免的现象?

一、未告知以往病史能否获理赔? 【事件】一年前，小杨到医院检查身体时，检查出有高血压，医生建议他做进一步检查，但小杨不以为意，也没有再检查。 不久后，小杨购买了一份医疗保险，但在购买保险的过程中未向代理人表明自己有高血压的就诊记录。后来，小杨因为高血压昏倒而住院，却没有得到保险公司的理赔。 【事件解读】据保险公司专业人士称，在投保健康险时一定要诚实地告知自己的健康状况，不能忽略一些小毛小病，即使是很久以前的疾病也应当汇报。因为许多疾病相互间有关联，保险公司可以认为保险范围内发生的疾病是由原来不被注意、未被申报的小毛小病引起的，而不予理赔。 在《保险法》中，由于投保时未如实告知保险公司应该了解的情况的话，保险公司有权利不予理赔。如上述的例子，小杨没能得到理赔也无法追究保险公司的责任。 二、患先天性疾病是否能理赔? 【事件】小李读初中的时候，父母为其投保了一份寿险附加住院医疗险。最近小李在跑步时突然晕倒，到医院详细检查后发现自己得的是先天性心脏病，必须住院治疗。但是保险公司以“没有如实告知”为由拒绝理赔，甚至还退还所缴保费并拒保。小李的父母和保险公司因此闹得不可开交。 【事件解读】先天性疾病的理赔问题大致可分为两种：一是保户在投保前，并不知道自己患有先天性疾病，因此在投保时也不可能告知，但投保后却因先天性疾病住院，其产生的医疗费用，保险公司不理赔;另一种情况是被保险人的医疗与死亡原因是否由先天性疾病引起。 专业人士表示，保险公司如果不理赔先天性疾病，必须在健康保险合同条款上，将不承保的先天性疾病的具体名称列明，这样才能避免理赔问题的发生。 上述案例中的保险公司必须证明在订立合同前，曾经有就诊记录或发病事实，否则保险公司必须理赔，消费者可以据理力争。 三、用民间疗法为什么拿不到理赔金? 【事件】刘某为自己买了一份健康险，某次刘某与朋友去登山旅游时，不慎摔倒，导致手腕骨折，刘某没有到医院去诊疗，而是去了一家私营的按摩店进行推拿治疗。刘某的意外受伤没有得到保险公司的理赔。 【事件解读】上述事件中，刘某是在一家私人的按摩店进行推拿，因为民间的非正规医疗场所不具有合格的医疗执照，因此无法取得法定医疗收据，所以保险公司可以不予理赔。 所以说如果像上述事件中发生了意外，应该到正规的医疗机构治疗，最好能事先通过热线咨询相关的定点医院有哪些，或问问自己准备前往就医医院的资质是否符合条款，这样才不会导致得不到理赔的结果。 四、没有真正动刀，可以申请理赔手术医疗费用吗? 【事件】吴女士3年前投保了住院医疗保险，某日用餐后，感觉腹部闷痛不适，她立即到医院检查，结果是胆结石，医生建议将结石取出，并用了超音波碎石器，在此过程中不需要做开刀手术。但是吴女士担心这样是否可以领取保险理赔金。 【事件解读】在保险契约中，对“手术”认定，因涉及医学专业并没有另作定义。像吴女士的情况，引发的合同双方对“手术项目给付”有争议，保险公司对因手术产生的住院费、药费、手术费用等，可由双方协议。但由于这种理赔项目都有上限限制，总金额也不会太高，因此，保险公司原则上都不会不理赔，不会太难为被保险人。 五、买了两份医疗险为何只能领到一份保险金? 【事件】周小姐念大学时，母亲给她买了份A公司的寿险附加住院医疗保险，其中医疗险每次最高限额2000元，根据实际损失赔付。后周小姐又选择了另一份住院医疗保险，保障额度为5000元，同样根据实际损失赔付。最近，周小姐生病住院，一共花费1800元，在A公司处得到了顺利理赔，但B公司却以“重复保险”为由，拒绝理赔。周小姐不明白为什么买了两份住院医疗保险，却只能得到一份赔付呢? 【事件解读】医疗费用类保险的目的是未为了弥补伤害，如果想要靠多份保险而获得多倍保险赔付，超过实际损失金额是不可能的。在实际理赔中，通常会先要扣除社会保险的金额，对余下部分进行理赔。为避免重复理赔，受益人在申请时必须提供收据正本，而非复印件。周小姐在B公司无法理赔，就是因为无法出具证明文件。 六、在住院“挂床”，保险公司不付住院费? 【事件】徐奶奶因不慎跌倒而住院长达3个月，手脚肌肉技能因此萎缩，需要一段时间恢复，医生建议她回家修养。不过徐奶奶的儿子不放心老人白天单独在家，向医生要求白天住院并作疗养，晚上再把徐奶奶接回家。徐先生认为住院期间还是可以向保险公司申请理赔的，但保险公司拒绝了。 【事件解读】保险公司对“住院”的定义必须符合两项：一是正式办理住院手续;二是确实在医院接受诊疗。据了解，通常住院是病人需要积极性的医疗行为，像是一般疗养或精神性疾病，医生会建议在院外治疗。 像徐奶奶这样白天住院，晚上回家的，在医疗保险上被称为“挂床”，保险公司拒赔的比例就很高，家属如果像顺利理赔，最好不要这样处理。 七、顺利投保后为何不能理赔? 【事件】蒋先生投保了一份重大疾病险，各项体检都合格了，保单正式生效。不幸的是，保单成立后的第二周，他突然脑溢血中风了。这个晴天霹雳让一家人都很难过，但他们马上想到了小蒋投保的重大疾病险，于是找保险公司理赔。可是被告知小蒋发病是在“等待期”，不能得到赔偿。还被扣去了手续费，退回保费。一家人都难以接受这个事实。 【事件解读】大多数健康医疗保险都有等待期，意思是从合同生效到真正进入理赔期间有一个时间段，期间发生的事故可以免赔。例如住院医疗、重大疾病的保险等待期有30~180天不等，这段时期内，保险公司不须理赔。小蒋在合同成立后的第二周就发病，这一时间点还在等待期中，所以无法得到赔偿。 比较公平的做法是在健康医疗险合同中，保险公司需要列明保险的等待期有多长，及等待期中哪些风险不予承保。一般还应该写清楚如果在等待期内发生事故，保险公司有权扣除手续费，退回保费，宣布合同终止。清楚列明可能产生的问题，才能防止问题的发生。