2004年9月17日23时左右，某石油化工公司建安总公司抢修公司，在某石化分公司60万吨/年连续重整装置的抢修施工作业中，发生一起触电事故，造成2人死亡。

一、事故经过

抢修公司和电气公司都是建安总公司所属的基层单位，抢修公司主要负责对该石化分公司的生产装置进行生产保运和抢修工作，电气公司负责该石化分公司动力配电和日常维护、抢修工作。

2004年9月17日15时左右，电气公司连续重整装置维护点点长邓某根据该石化分公司下达的设备抢修计划，安排本班电工秦某在下班前到连续重整装置内E-107换热器处，安装两台临时照明灯。秦某接到指令后，在本维护点仓库内行灯变压器被别人取走的情况下，没有继续寻找，也没有请示点长，擅自将防爆型36V行灯的灯罩打开，换上230V/100W的灯泡。16时左右，秦某带领刘某(实习生)到现场，通过现场配置的防爆开关箱，安装了一台220V固定式探照灯和一台220V手提式防爆行灯，没有临时供电线路上安装漏电保护器。

18时左右，抢修公司根据该石化分公司抢修计划，安排王某、孙某等四人，执行连续重整装置E-107换热器抢修作业。

21日30分左右，电气公司值班人员接到抢修公司作业人员电话:施工现场使用的行灯罩碎了，需马上更换。电气公司值班人员白某、张某到现场更换。没能及时发现行灯使用非安全电压问题，错过了消除事故隐患的良机。

22时30分左右，天降大雨，地面积水，抢修作业仍继续进行。23时左右，王某在水中移动手提式行灯时，忽然触电倒地。孙某发现其倒地后，没意识到其是触电，便上前扯拽行灯，也被电击倒。经送某医科大学附属二院抢救无效，2人于当日晚死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

电气公司电工秦某安全意识淡薄，在安装临时照明灯时，违反了用于临时照明的行灯，其电压不超过36V、临时供电设备或现场用电设施必须安装漏电保护器及《电气安全工作规程》的有关规定，擅自决定将220V的交流电压接至照明行灯，既未安装漏电保护器，也未向在场的用电人员详细交待注意事项。当晚下雨后，由于电缆接头处浸于地面积水中发生漏电，致使行灯金属外壳带电，从而导致抢修公司作业人员王某、孙某相继触电死亡。

(二)间接原因

1、电气公司夜间值班人员白某、张某二人，安全意识淡薄，工作责任心不强，在现场更换行灯灯泡时，没有认真检查，也没有对现场违规接电情况及时纠正，致使现场违规采用220V的行灯继续使用。

2、电气公司维护点点长邓某，在没有受理临时用电票的情况下，即安排人员去现场安装临时照明，违反了企业内各种临时用电，作业前必须按规定办理临时用电作业票，严禁无票作业的规定。

3、电气公司维护点没有严格执行设备保管使用制度，在缺少拉接安全行灯变压器的条件下，没及时采取补救措施，为事故的发生埋下了隐患。

4、天气骤变，突降大雨，诱发了此次事故的发生。

(三)管理原因

1、抢修公司在办理完《施工作业票》、《准许用货票》等有关作业票以后，没有按规定办理《临时用电作业票》。

2、抢修公司安全防范意识不足，对夜间抢修作业现场监督不力。在突降大雨的情况下，没有及时采取应对防范措施。

3、抢修作业人员风险意识不强，识险、避险能力差。雨中移动用电设备，致使事故引发。在王某发生触电事故之后，孙某未能意识到危害程度，采取不合理的施救手段，造成了事故的进一步扩大。

4、建安总公司缺乏针对性的安全教育和知识培训，缺乏对作业现场的监督检查，使习惯性违章得不到及时纠正。

三、事故教训及防范措施

(一)现场安全生产管理混乱，基层单位安全生产责任制不落实，规章制度执行不到位。

因此，要切实贯彻落实集团公司《关于进一步加强安全生产工作的决定》文件精神，认真汲取9·17事故教训，坚决遏制各类事故的发生，尽快扭转安全生产的被动局面。从上至下，统一思想，强化执行，按照谁主管、谁负责的原则，落实安全管理职责。

(二)生产组织不严，工作中缺乏对施工现场的安全管理和施工作业票的监督管理。

因此，进一步建立健全安全监督管理体制，完善各项规章制度。加强各级领导干部的作风建设，经常深入作业现场，定期参加班组安全活动，了解并帮助解决安全工作中存在的实际问题。开展百日安全无事故活动，通过以查思想、查制度、查违章、查隐患为主要内容的四查活动，严厉查处各类三违行为。

(三)对现场作业工作的危险性认识和安全防范意识不足，防范措施不到位，缺乏对作业现场的安全检查和监督，对作业现场的安全管理失查，使职工习惯性违章得不到及时纠正。

因此，要强化对生产经营场所及施工作业现场的安全检查和监督，确保施工作业现场不留隐患，努力实现施工现场标准化。坚持以人为本的思想，在天气变化和作业环境恶劣的情况下，按章办事，规范作业行为，保证施工作业的安全。同时要根据生产实际需要，切实增加和落实安全费用的投入，加大隐患的整改力度，提高安全设施及装备水平，创造良好的安全生产条件。

(四)作业人员风险意识不强，识险、避险能力差。在突降大雨的情况下，没有及时采取应对防范措施。采取不合理的施救手段，造成了事故的进一步扩大。

因此，要进一步强化一线职工的安全意识和安全技能培训，针对不同岗位情况，制定有针对性的培训方案，分期分批地进行安全教育和培训，切实提高一线职工的操作技能和应急处理能力。