一、医院违规停止医保

目前医院违规是医保管理中存在的另一个重要问题，《办法》规定了定点医疗机构及其工作人员不得有下列12种行为：

一、将未参加医保人员的医疗费用纳入医保基金支付;

二、利用敛取参保人员医保凭证等非法手段，编造就诊记录，骗取医保资金;

三、将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、编造病历;

四、将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保资金;五、伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据;

六、转借POS机(医保费用信息化结算终端)给非定点单位或个人使用;

七、重复收费、分解收费;

八、聘用非卫生技术人员行医，将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，以定点医疗机构名义开展诊疗活动;

九、将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保资金;

十、以天津市基本医疗保险定点服务机构名义做广告;

十一、发生严重违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的;

十二、其他造成医保资金损失的行为。

定点医疗机构有上述规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止协议，中止期限为3到12个月，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点医疗机构应当积极整改。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，直接取消其医保服务定点资格。

二、药店越轨取消定点

纳入医保管理的定点零售药店及其工作人员不得有的13种行为：

一、不按照外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品;

二、编造、变造外购处方，骗取医保资金;

三、将非医保支付范围的药品或其他物品替换为医保支付范围的药品出售，骗取医保资金;

四、将非参保人员药品费以参保人员名义申报，骗取医保资金;

五、利用参保人员医保凭证，通过编造购药记录等非法手段，套取医保资金;

六、伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据，不按规定时限销毁票据;

七、编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料，骗取医保资金的;