一、直接结算的范围

（一）参保人员直接结算的范围

在市本级及城市区社会保险中心参加生育保险的参保人员，在市区生育保险定点医疗机构生育或者实施计划生育手术发生的医疗费用在其经治的定点医疗机构直接结算。

洛阳市职工生育保险参保人员，凡符合我市生育保险待遇享受条件，在市区生育保险定点医疗机构生育或实施计划生育手术发生的医疗费用均应在其经治的定点医疗机构直接结算。

符合洛阳市职工生育保险待遇享受条件的失业人员和参加生育保险男职工的配偶因生育发生的医疗费用的审核、报销，仍按原办法执行。

（二）实行直接结算定点医疗机构的资格与范围

定点医疗机构直接结算的范围是洛阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中，经卫生行政部门批准具备收治生育或实施计划生育手术资格的医疗机构。

二、直接结算需提交的资料

参保人员到市内定点医疗机构生育或实施计划生育手术时，需向医疗机构提交下列资料：

（一）身份证原件及复印件；

（二）生育证（准生证）原件及复印件（男职工实施计划生育手术除外）；

（三）结婚证原件及复印件；

（四）城镇职工基本医疗保险IC卡。

三、入院及结算程序

参加生育保险的参保人员到生育保险定点医疗机构生育或者实施计划生育手术时，定点医疗机构通过参加生育保险人员的城镇职工基本医疗保险IC卡刷卡进入系统进行登记。就医结束出院时通过生育保险结算模块进行结算。

四、入院管理

参保人员在办理入院手续时须手续齐全，住院处工作人员在办理入院手续时应进行人、证、卡对照，并填写《生育保险参保人员住院认定卡。科室接诊护士和主管医生负责核实参保人员身份。

五、在院管理

（一）基本信息录入

生育保险参保人员到定点医疗机构生育或者实施计划生育手术，定点医疗机构应详细登记参保人员的基本情况，包括身份证号码、家庭住址、联系人及联系电话、工作单位等，以方便日常监督和回访。以上信息不实按弄虚作假对待。

（二）住院科室的管理

临床科室收治的参保人员应与科室业务范围相一致。被市社会保险事业管理局暂停医疗保险业务的科室，不得收治生育保险参保人员。

（三）外购药品

生育保险参保人员在院期间，除自费药品外，定点医疗机构不得让参保人员到院外或者门诊自购药品。医疗机构应保证《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称《药品目录）内药品的及时供应，个别因临床急需而医疗机构又无法及时提供的药品，同意或者指派患者家属外购的，医疗机构报销后将此费用计入住院费用核算。

（四）药品目录的使用

1．用药范围。应严格按照《药品目录执行，要特别注意《药品目录中备注栏目中药品的限制性使用范围和医疗机构等级的限制，不得超范围使用或越级使用。

2．药品处方及医嘱。应严格按照卫生部《处方管理办法的规定执行。严格掌握适应症，规范使用药品名称、剂量、疗程和联合用药。

3．严格执行卫生行政部门颁布的抗生素使用规范和指导意见。

（五）费用清单

按照河南省物价部门的规定，医疗机构应实行“住院费用一日清单制”。参保人员对清单中所列项目提出异议或咨询时，相关医护人员应给予明确解释，实际与清单不符的费用参保人员有权拒付。

（六）收费项目

严格按照河南省发展和改革委员会、河南省卫生厅有关文件执行，未经河南省发展和改革委员会、省卫生厅批准的项目，均不得收费。禁止超标准收费、分解收费、重复收费、自立项目收费。一次性医用卫生材料，应严格按照项目说明中的“除外内容”收取，凡“除外内容”没有显示的，均认为已经包含于该项目收费标准之中，不得再额外收取。参保人员在院期间发生的医疗费用应全部显示在费用清单上，不得让参保人员在门诊、科室或者手术室另行缴费。

（七）自费告知

定点医疗机构确因病情需要，为参保人员提供自费诊疗项目、自费药品时，应征得参保人员或者家属签字同意，否则参保人员有权拒付。

（八）收取押金

医疗机构应收取略高于参保人员生育或实施计划生育手术预计医疗费的个人负担部分，并可根据费用实际发生情况进行追加。对于不能进入系统结算的参保人员，如只参加了城镇职工生育保险，没有参加城镇职工基本医疗保险的参保人员、单位欠缴生育保险费、个人不能及时提供相关证件等，可由参保人员全额垫资结账，参保人员出院时医疗机构应出具全额垫资结账的原因说明，以备参保人员在报销时使用。

（九）每日发生的医疗费用，应在当日录入计算机系统，不得在出院时一次性录入，以便有关方面及时了解住院费用情况，随时核查和防止弄虚作假。

六、参保人员生育或实施计划生育手术相关资料的管理

参保人员生育或实施计划生育手术所住科室，应妥善保管参保人员提交的身份证、生育证（准生证）、结婚证复印件，参保人员出院后应及时将上述资料与病历一并整理归档，以便社会保险部门审核。

七、生育医疗费用结算支付标准

生育医疗费用基金结算支付的标准，按照《洛阳市职工生育保险待遇和结算管理暂行办法（洛劳社医疗〔2009〕2号）的有关规定执行，即：

（一）女职工在生育保险定点医疗机构生育，发生的符合临床生育路径的医疗费用，由生育保险基金限额结算，低于限额标准的按实结算。生育保险基金限额结算标准为：正常分娩800元／例、异常分娩（难产）1000元／例，剖宫产（有剖宫产手术指征的）1800元／例。

（二）因实行计划生育而在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构实施放置（取出）宫内节育器、绝育及复通术、人工终止妊娠（非医学需要选择性别的人工终止妊娠除外）所发生的医疗费用，符合河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的，由生育保险基金在限额内按实支付，生育保险基金最高支付限额为：

人工终止妊娠：早期妊娠（不满12周）需在门诊终止妊娠（含检查费）150元／例，12周以上不满28周住院终止妊娠400元／例，28周以上引产500元／例。

（三）符合规定条件的女职工在生育保险定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构发生的因生育引起并发症的医疗费用，在产假期间由生育保险基金限额支付，产假期满后需继续治疗的费用，按基本医疗保险规定办理。

因生育引起并发症的界定：暂定为女职工妊娠或产假期间发生的重度妊娠高血压综合症、急性脂肪肝、由产科并发症导致的产后出血。生育保险基金最高支付限额为：重度妊娠高血压综合症300元／例；急性脂肪肝600元／例；由产科并发症导致的产后出血达到输血标准的，600元／例。

生育医疗费用定点医疗机构直接结算的基金支付标准不包括产前检查（围产期保健）费。

八、生育医疗费的结算程序及审核

各城市区所属参保单位的职工生育保险参保人员，在定点医疗机构生育或者实施计划生育手术发生的医疗费用，由市社会保险事业管理局按规定标准与定点医疗机构直接结算。定点医疗机构于每月十五日前，携带上月结算的参保人员生育或者实施计划生育手术医疗费用月结算单及结算明细表，到市社会保险事业管理局二楼服务大厅医疗费用审核窗口核对相关费用，核对无误后提供结算发票，市社会保险事业管理局在月底前将基金应支付部分划入指定账户。

市社会保险事业管理局医疗费用审核科，定期组织有关医疗保险专家对生育保险定点医疗机构的生育保险病历进行集中审核，对不符合省、市职工生育保险政策规定的生育医疗费用，市社会保险事业管理局与定点医疗机构结算时将予以拒付；对于因未严格执行省、市职工生育保险政策规定，造成生育保险基金损失的，损失部分（包括生育医疗费、生育津贴等）市社会保险事业管理局与定点医疗机构结算生育医疗费用时将予以扣除。对于弄虚作假情节严重，造成生育保险基金损失数额较大的，将依法提请有关部门追究有关人员的法律责任。

九、产前检查（围产期保健）费和生育津贴的申领与支付

产前检查（围产期保健）费和生育津贴的申领与支付仍按原办法执行。即：市社会保险事业管理局所属参保单位的参保人员由市社会保险事业管理局负责按规定审核、支付；各城市区社会保险中心所属参保单位的参保人员由各城市区社会保险中心负责按规定审核、支付。

十、市本级与各城市区的结算

在我市职工生育保险实行市级统筹前，市社会保险事业管理局代为各城市区参保人员垫付到定点医疗机构的生育医疗费用，各城市区社会保险中心应分别于每年的1月20日和7月20日前，将上年度下半年、本年度上半年由市社会保险事业管理局代为垫付的生育医疗费用与市社保局进行核对并进行结算。

十一、要求

各参保单位、定点医疗机构要按照本通知的规定，认真做好宣传、解释、服务和费用结算等工作；各城市区社会保险中心要认真做好本中心所属参保单位的参保人员产前检查（围产期保健）费和生育津贴的审核、支付以及与市本级的核对结算等工作；局有关科室要认真做好对定点医疗机构生育保险基金的结算工作以及市本级所属参保单位的参保人员各项生育保险待遇审核、结算的衔接、服务等工作。

十一、咨询

各参保单位、各城市区社会保险中心、定点医疗机构，在职工生育保险医疗费用实行定点医疗机构直接结算工作中遇到什么问题请及时与市社会保险事业管理局医疗费用审核科联系。

联系电话：63221771、63221781

联系人：任聪敏