新病历书写基本规范是什么?
来源:法律编辑整理 时间: 2023-06-29 09:34:46 319 人看过

一、什么是病历

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历一般是有一定的书写要求的。

二、病历的基本要求

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。

因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记,并加以注明。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

声明:该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误,请通过反馈渠道提交信息, 我们将及时处理。【点击反馈】
律师服务
2024年12月24日 23:59
你好,请问你遇到了什么法律问题?
加密服务已开启
0/500
更多病历相关文章
  • 未书写病历是否违规
    一、未书写病历是否违规无门诊病历并不一定算是医疗过错,病历是医疗纠纷的重要证据,但如果医疗机构故意隐藏、篡改病历资料的,可以推定医疗机构有过错。二、医学会有权利扣病历吗没有。医院有权利保存病历,而且必须要保存完整的病历存档。存档的病历有医院专门的病案科室保管,保管期间,患者本人可以凭有效证件调取病历。病历是不会泄露的,除了患者本人,只有在此份病历涉及到法律时候,经过国家相关部门同意由公安司法部门的工作人员调取。如果用于科研活动,学术研究也会经过本人同意,并没有权利直接扣下患者的病历。三、患者对自身病历的权利和义务根据医疗事故处理条例第10条的规定,患者有权复印或者复制自己的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。门诊病历包括门诊和急诊的各种记录及有关检查
    2023-06-16
    234人看过
  • 妇产科病历书写范例
    子宫肌瘤住院病历姓名:xxx性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤,最大者9.2x9.0x8.0cm,
    2023-06-01
    125人看过
  • 门诊病历撰写规范
    门诊病历书写要求是:1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目;2、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等;3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等;4、应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。住院病历(完整病历)书写要求住院病历(完整病历)书写要求:(一)住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。(二)对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。(三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成
    2023-07-15
    235人看过
  • 病重病危病历书写要求是什么
    一、病重病危病历书写的法律规定1、国家卫生部网站2010年2月4日发出通知,要求从2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。《病历书写基本规范》,对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准,保护患者权益,以提高病历质量,保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执,提出了明确要求。2、2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》第二十二条病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。二、病重病危病历书写要求是什么内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容:《病历书写基本规范》第二十三条病重(病危)患
    2023-03-17
    241人看过
  • 《病历书写基本规范》规定紧急手术医院可代签,权责不明恐引纠纷
    今日起,卫生部出台的《病历书写基本规范》将正式实施。《病历书写基本规范》规定,为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字,对于这一规定,不少医院都怕在实际操作中会惹来纠纷。卫生部出台《病历书写基本规范》,除了规范病历书写需规范外,还规定实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字。其中,为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字的规定最受关注。对于这一规定,医院有何看法?记者昨日从市二医院等多家医院了解到,大多数医院都担心签字惹纠纷。二医院一位医生说,这一规定实际上是维护了医院、患者双方
    2023-06-05
    441人看过
  • 相关的医疗病历资料书写要规范
    病历一定要规范书写,严禁涂改、伪造、隐匿、丢失。如果不慎书写错误,不要用刀片刮,用皮膏去粘,写错了用红笔在上面一划,后面接着记,一定要显露出原书写的内容。包括今后的医嘱单、护理记录。还要注意病历记录中医嘱上有的,病程上必须有,叫复式病历记录法。病历是医疗行为的一个载体,在法律上就是证据。证据本身还有一个相互映证的作用,前面和后面的因果关系必须联接起来,如果缺了一个,证据就不全了,相互映证的作用可能就没有了,证据的失真就有可能出现。病历规范书写中对特别的一些习惯性漏项一定要写上。如:急性阑尾炎五个字写成“急阑”,一下省掉三个字,如果忙中出错就容易写成"急炎"。另外该记的不记,格式病历应当在每一项后面都留出足够的空间,因为很难保证格式病历把疾病的所有内容都穷尽。《条例》规定病历允许病人复印,如门诊病历、医嘱单、体温单、住院志、各种检查报告单、各种知情同意书、护理记录等等允许病人复印;病程记录、
    2023-04-02
    320人看过
  • 病历书写规范与管理制度有哪些规定
    一、病历书写规范与管理制度有哪些规定病历是推定医疗过错及医疗事故判断的重要书证,病历质量十分重要,病历质量管理应树立依法书写、依法管理的观念。病历书写必须客观、真实、准确;病历的书写者必须符合医疗行政部门的有关规定;病历的书写必须在规定的时间内完成;病历书写的内容必须符合法律法规的规定;重视患者的知情权和知情同意书的签署。近年来,随着我国法制建设的健全,人们的自我保护法律意识日渐增强,人民群众对健康的重视和对医疗效果的期望提高,医疗纠纷日益增多。2002年4月11日开始实施的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,将成为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要书证。《医疗事故处理条例》中规定患者可以复印、复制部分病
    2023-06-08
    221人看过
  • 病历记录的基本规范包括哪些方面?
    病历书写应遵循以下基本要求:(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外),内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。(2)各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,字迹清楚,字不出格、跨行,不得随意删划和贴补。(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写,不得杜撰,避免错别字。(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无适当译名者,可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文,但不得用化学分子式。(5)各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间,按照“小时分/上、下午”方式书写,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12为12N,午夜12时为12MN。(6)各
    2023-07-03
    364人看过
  • 电子病历的书写是怎么规定的
    一、如何来定义电子病历1.医生、患者或其它获得授权的人,在需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时,在任何情况下都可完整、准确、及时获得它们,并可得到准确的释义,在需要时可以最大限度地得到详细、准确、全面的相关知识。2.电子病历可以根据自身掌握的信息和知识,主动进行判断,在个体健康状态需要调整时,做出及时、准确的提示,并给出最优方案和实施计划。之所以称做理想的电子病历是因为这两方面功能看似简单,但含义深刻,数十年内很难完全实现。3.卫生部《电子病历基本架构与数据标准(试行)》给出的定义:电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的,重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。二、电子病历的书写是怎么规定的方案一:以病人为中心的病历管理提升查询检索效率;方案二:通过结构化模板录入加
    2023-04-01
    480人看过
  • 病历书写制度
    (一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。(三)门诊病历的书写要求:1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。3.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明
    2023-04-30
    179人看过
  • 医院病历的书写规定是怎么样的
    1、病历书写必须客观、真实、准确2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定(试行)》以及《病历管理规定》规定:病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定:严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。在病历资料形成的过程中个别医务人员由于不详细询问病史或病人未能及时提供有关资料,又想保持病历的完整性,有时伪造病人的部分资料,如家庭地址、身份证号、既往病史等;或写错时用刀刮或粘贴、涂改等方法改错。这样的病历由于个别资料的不真实而被认定整份病历不真实,将不能起到举证的作用。因此,我们应反复向医务人员灌输病历资料真实的重要性,对一些资料了解不清,宁愿空缺而不能伪造。病案管理人员也不要为了追求病案资料形式上的完整而要求医护人员在病人出院后补填有关资料。2、病历的书写者,必须符合医疗行政部门的有关规定卫生部的《病历书写基本规范(试行)》规
    2023-03-16
    414人看过
  • 骨科病历书写主要内容范文
    1.损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。2.炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦-道有无死骨排出及畸形情况。3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。’.肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。二、过去史1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。3.损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。三、个人史与职业有关者应了解其工(y3zhi2ye4yo3gan1zhe3ying1le0jie3qi2gong1)作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。四、家族史1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。五、体格检查1.一般情况(1)视诊:病变部位的肿
    2023-05-02
    169人看过
  • 住院病历(完整病历)书写要求
    住院病历(完整病历)书写要求:?(一)住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。?(二)对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。?(三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情规定。?(四)实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。?(五)住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改六处
    2023-04-26
    240人看过
  • 病历书写不规范医院要承担法律责任吗
    病历书写不规范构成医疗事故的需要承担法律责任。病历书写存在严重缺陷,致使鉴定部门无法确认该医疗行为是否构成医疗事故。同时,医院也无法证明自己的医疗行为与患者损害结果之间不存在因果关系。所以,根据举证责任倒置原则,法院判令医院承担了一半的赔偿责任。目前,有些医务人员对规范书写病历并不十分重视,有的甚至认为其不会与患者损害结果构成因果关系。这是一种认识误区。上述案例表明,病历书写不规范,即使医疗行为没有过错,医方也须承担责任。所以,规范书写病历是对医患双方都负责的表现。医疗活动不但要杜绝医疗事故,还要避免医疗过错。病历在医疗活动中的作用不可小视。医生要求病人遵守医嘱,就应该让医嘱以书面的形式确定下来,最好能让病人签字确认,这样可避免发生纠纷后,出现医院举证不能的现象。
    2023-06-14
    423人看过
换一批
#医疗知识
北京
律师推荐
    展开
    #病历
    词条

    病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是医生诊断和治疗疾病的依据,也是医学教育、科研和法律的重要依据。病历包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、... 更多>

    #病历
    相关咨询
    • 病历怎么写才落地?病历基本规范第九条
      山西在线咨询 2022-09-22
      病历书写一律使用XX数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
    • 写病历基本规范第30条有什么规定
      河南在线咨询 2022-09-25
      体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
    • 要求写病历基本规范第20条内容是什么?
      广东在线咨询 2022-09-21
      患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。
    • 求病历书写规范
      香港在线咨询 2023-06-12
      病历书写规范具体如下: 姓名:_____性别:_____年龄:_____住院号:_____ 工作单位:____________年龄:_____ 住址:_____民族:_____入院时间:__________(精确到分,格式:2016-02-2210:30) 婚姻:_____病历采写时间:___籍贯:_____病史陈述者:_______可靠程度:_____联系电话:__________ 主诉:20字
    • 病历描写基本规范一共有几条?
      澳门在线咨询 2022-09-25
      辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。