柳州市工伤伤残职工待遇申请表-法师兄

柳州市工伤伤残职工待遇申请表

来源：法律编辑整理时间： 2023-05-29 21:25:08 91 人看过

单位工伤编号：申请日期：年月日

个人工伤编号

单位名称

姓名

性别

出生年月

医疗终结时间

职工身份

职工□雇工□农民工□建筑工□其他□

工伤发生时间

工伤认定时间

伤残鉴定编号

工伤类别

生产事故□突发疾病□旧伤复发□康复治疗□交通事故□

意外事故□失踪□履行职责□其他工伤（）□

职业病中毒□职业病尘肺□其他职业病（）□

护理等级

完全不能自理□大部分不能自理□部分能自理□

伤残等级

壹□贰□叁□肆□伍□陆□柒□捌□玖□拾□无□

开户名

银行帐号

开户银行

工伤前12个

月缴费基数

年月至年月的月缴费基数

核定

基数

申报发票（张）

申报费用总金额（元）

单位意见

（盖章）

经办人：年月日

经办机构

意见

工伤保险缴费情况：已缴□欠费□

（盖章）

经办人：年月日

备注

注：本表一式二份，审批后用人单位、经办机构各存一份。

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1、医疗费(工伤保险基金支付)2、住院期间伙食补助费(工伤保险基金支付)3、交通、住宿费(条件为医疗机构证明、经办机构同意、统筹地区以外就医，工伤保险基金支付)4、康复性治疗费(基金支付)5、假肢、矫形器、假眼、假眼、假牙、轮椅费用(经劳动能力鉴定委员会、国家规定标准、基金支付)6、工资、福利(停工接受工伤医疗期间，原待遇不变、一般不超过12个月，最长2年，单位支付)7、住院期间护理费(单位支付)工伤保险条例第二十九条规定：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。第三十一条规定：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原

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申请材料1、《工伤保险待遇申报表;2、《工伤认定决定书原件;3、《身份证复印件(双面);4、《死亡医学证明书;5、销户资料;6、异地死亡的，提供《火化证明;7、门诊、住院费用明细清单原件(检查部位不明确的，提供检查报告复印件);8、医疗机构出具的医疗费用收据原件;9、工亡职工有供养亲属的，提供户口簿及身份证原件和复印件、供养证明、生存证明或在校就读证明，丧失劳动能力者提供惠州市劳动能力鉴定部门出具的丧失劳动能力证明。

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