柳州市工伤伤残职工待遇申请表
来源:互联网
时间: 2023-05-29 21:25:08
91 人看过
单位工伤编号:申请日期:年月日
个人工伤编号
单位名称
姓名
性别
出生年月
医疗终结时间
职工身份
职工□雇工□农民工□建筑工□其他□
工伤发生时间
伤残鉴定编号
工伤类别
生产事故□突发疾病□旧伤复发□康复治疗□交通事故□
意外事故□失踪□履行职责□其他工伤()□
职业病中毒□职业病尘肺□其他职业病()□
护理等级
完全不能自理□大部分不能自理□部分能自理□
伤残等级
壹□贰□叁□肆□伍□陆□柒□捌□玖□拾□无□
开户名
银行帐号
开户银行
工伤前12个
月缴费基数
年月至年月的月缴费基数
年月至年月的月缴费基数
核定
基数
申报发票(张)
申报费用总金额(元)
单位意见
(盖章)
经办人:年月日
经办机构
意见
工伤保险缴费情况:已缴□欠费□
(盖章)
经办人:年月日
备注
注:本表一式二份,审批后用人单位、经办机构各存一份。
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词条
提前履行合同如果符合当事人约定的不需承担违约责任。合同成立后,当事人应当按照约定履行,当事人提前履行损害对方当事人利益的,应当承担违约责任。对不履行合同的可以在合理情况下让其进行赔付、承担违约责任。合同履行不符合约定的违约责任如下: 1、要... 更多>
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