一、刑事附带民事起诉书的格式

刑事附带民事起诉书由首部、正文和尾部组成。

首部应当写明：

(1)文书名称，即“刑事附带民事起诉状”;

(2)附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。

正文应当写明：

(1)诉讼请求;

(2)事实与理由;

(3)证明损失的证据等。

诉讼请求，应当写明请求附带民事诉讼被告人赔偿的项目和具体数额。事实，应当写明因附带民事诉讼被告人的犯罪行为给被害人、附带民事诉讼原告人造成实际经济损失的情况。理由，应当根据有关法律规定，写明为什么应当电附带民事诉讼被告人承担民事责任。证明损失的证据，应当一一列明名称、种类及来源。

尾部应当写明：

(1)致送人民法院的名称;

(2)附带民事起诉状的份数;

(3)附带民事诉讼原告人签名或者盖章;

(4)具状时间。

由于附带民事诉讼是在刑事诉讼过程中提起的，检察机关已经对犯罪行为提起公诉，因此，刑事附带民事起诉状中应当重点写明被告人的犯罪行为给被害人造成物质损失的情况及有关证据。

二、刑事附带民事起诉状范本

刑事附带民事起诉状

附带民事诉讼原告人吴XX，男，年月日出生，身份证号码：民族，住所地：

附带民事诉讼被告人华XX，性别，年月日出生，身份证号码：民族，住市区街号，(户籍所在地：省市乡行政村号)因涉嫌故意伤害罪，于年月

日由市公安局分局取保候审。

诉讼请求：

1、请求依法追究被告人构成故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚。

2、请求被告人因故意伤害原告人身体，赔偿原告人的经济损失合计人民币元整。

事实与理由：

年月日时分左右，被告人在市区中路附近，因琐事引发纠纷，在公共场所被告人不问青红皂白，即对原告拳打脚踢，使用凶器打击原告人

头部、脸部，将原告人打伤，受伤后原告人遂拨打110报警，派出所出警处理，为了查明伤情该机关委托了

医院司法鉴定所对损伤程度进行司法鉴定，后经法医鉴定原告人左侧颧骨骨折构成轻伤。

被告人的故意伤害行为导致原告人受伤，当时自感头晕、左面侠血肿，局部肿胀左部表皮挫伤，有压痛等症状。经CT片检查显示左侧颧弓骨折，断端成角，局部稍凹陷。医院诊断为：

1、左侧颧弓骨折;

2、左侧颧部皮下血肿;

3、两侧筛窦炎症。

原告人被打后，被送往市妇幼保健院治疗，后转市医院等医院就医，休息至今，仍然头晕，思想不集中，健忘答非所问，有压痛、张口疼痛的后遗症状，被告人

分文未付。

被告人的犯罪行为致使原告人经济及精神上均遭受巨大损失，具体损失为：医疗费元、误工费元、营养费元、交通费元、鉴定费元、残疾赔偿金元、护理费

元、住院伙食补助费元、精神抚慰金元等共计元。这些损失因被告人的故意伤害行为产生，依法应由被告人责赔偿。

综上所述，被告人

在公共场所光天化日之下故意伤害他人身体，情节恶劣，导致原告人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人的犯罪行为给原告人

造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任，为维护原告人的合法权益，特依法提起附带民事诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。

此致

省市区人民法院

具状人：

年月日

附：

1、本状副本一份

2、证据清单一份。