外科门诊病历范文怎么写-法师兄

外科门诊病历范文怎么写

来源：法律编辑整理时间： 2024-07-10 16:45:04 450 人看过

一、外科门诊病历范文怎么写

1．在撰写外科门诊病历时，应当遵循清晰、准确、详尽的原则。

2．病历应详细记录患者的就诊时间、主诉、现病史、既往史、个人史、过敏史、家族史以及体格检查等信息。

3．还需要注意病历的书写规范和格式，如使用统一的病历纸张、字迹清晰、用词准确等。

二、病历基本信息汇总

在病历开头部分，应汇总患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、出生地、婚况、职业、单位、邮政编码、常住地址等。

这些信息有助于医生了解患者的基本情况，为后续的诊断和治疗提供参考。

三、病历书写规范探究

在病历书写过程中，应遵循一定的规范。例如，《病历书写基本规范》第十三条规定，门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

此外，病历书写还应注意以下几点：

1．病史采集时间、病史陈述者及可靠程度应记录在案，以便医生了解信息的来源和可靠性。

2．在记录现病史时，应详细描述患者的症状、体征、持续时间、伴随症状等，以便医生全面了解患者的病情。

3．在记录既往史时，应关注患者是否有水痘、麻疹、结核、肝炎等传染病病史，以及家族遗传病史等信息，以辅助医生进行诊断。

4．在记录个人史时，应关注患者的生长发育、预防接种等情况，以便医生了解患者的健康状况。

5．在记录过敏史时，应详细记录患者过敏的药物、食物等信息，以便医生在开具药物时避免使用过敏药物。

总之，在撰写外科门诊病历时，应遵循清晰、准确、详尽的原则，并严格遵循病历书写规范。通过规范的病历书写，有助于医生全面了解患者的病情，为后续的诊断和治疗提供有力支持。

《病历书写基本规范》第一十三条

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