各门特病种申请鉴定所需病史材料

参保人员在申请相应的门特时需提交以下病种相关的病史材料。如病史材料不明确的，还需提供社保经办机构所需的其他病史资料。

恶性肿瘤

1、近两年内出院记录（出院小结）及相关门诊病史记录。

2、诊断恶性肿瘤的病理切片报告单、附或不附有免疫组化报告单、影像报告单或腔镜报告单。

3、复发、转移参保人员，以前未申请办理恶性肿瘤门特的，需凭原出院记录（出院小结）及近期诊断恶性肿瘤的病理切片报告单及/或影像报告单。

4、确因各种原因无法提供明确病理切片报告单的，需提供恶性肿瘤相关检查报告单（肿瘤标志物化验单、CT或MRI或PET—CT及特殊确诊检查报告单等），相关放化疗、抗肿瘤治疗的病史资料。

5、社保经办机构所需的其他病史资料。

血透（腹膜透析或灌流术血液净化）

1、血液透析

（1）近一年内出院记录（出院小结）及相关门诊病史记录。

（2）肾功能检查报告单（血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率等具体数值）或电解质（含钙、磷结果）、血常规、PTH、B超单（肾脏）。

（3）已血透的治疗单。

（4）社保经办机构所需的其他病史资料。

2、腹膜透析

（1）近期（3个月内）出院记录（出院小结）及相关门诊病史记录。

（2）肾功能检查报告单（血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率等具体数值）。

（3）证明已进行腹膜透析的病史资料（治疗记录单或腹膜透析置管记录）。

（4）社保经办机构所需的其他病史资料。

肝、肾器官移植

1、近一年以内做肾、肝移植的出院记录（出院小结）及相关病史记录。

2、社保经办机构所需的其他病史资料。

慢性肝炎和肝硬化（失代偿期）

1、需体检的，参保人员需提供在定点医疗机构出院记录（出院小结）或门诊病史记录；不需体检的，参保人员需提供在指定定点医疗机构近一年内出院记录（出院小结）。

2、肝功能和乙型（丙性）肝炎相关检查化验单，至少要有一次ALT和/或AST大于或接近正常值上限的两倍以及B超检查报告单，乙型肝炎变异基因(各类病原体DNA)。

3、辅助检查中上腹部CT/MRI或肝脏病理检查报告诊断慢性肝炎或肝硬化。

4、社保经办机构所需的其他病史资料。

精神分裂症和情感性精神障碍

1、具有开展精神病专科资质的三级定点医疗机构精神科专科医生进行确诊该病的门诊病史记录或近两年内出院记录（出院小结）。

2、相关医院出具的疾病诊断证明书。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

高血压合并靶器官重度损害

1、需体检的，参保人员需提供在定点医疗机构的出院记录（出院小结）或门诊病史记录；不需体检的，参保人员需提供在指定定点医疗机构近一年内的出院记录（出院小结）。

2、合并靶器官损害的检查或化验报告单：（1）合并脑部，提供头部CT或MRI或选择性脑动脉造影等检查报告单;（2）合并眼部，提供出院记录或门诊病历及眼底照片等检查报告单；（3）合并肾脏，提供肾功能或尿微量白蛋白测定化验报告单;（4）合并心力衰竭及/或心肌梗塞，提供出院记录、心脏造影、心电图、冠脉CTA、心脏彩超或心功能测定等检查报告单。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）

1、需体检的，参保人员需提供在定点医疗机构的出院记录（出院小结）或门诊病史记录及近期半年以上不低于2次的血糖化验单；不需体检的，参保人员需提供在指定定点医疗机构近一年内的出院记录（出院小结）及近期半年以上不低于2次的血糖化验单。

2、合并并发症的检查或化验报告单：（1）合并脑部，提供脑部CT或MRI检查报告单；（2）合并心血管方面，提供心电图、心脏彩超、冠脉CTA、Holter、冠状动脉造影、运动平板试验等检查报告单。（3）合并眼部，提供眼底照片报告单或出院记录（记录有白内障）；（4）合并肾病，提供尿微量白蛋白测定或肾功能等检查报告单；

（5）合并糖尿病足病，提供出院记录或足部影像照片;

（6）合并下肢血管闭塞症，提供B超或DSA或CTA检查报告单；

（7）合并神经病变，提供肌电图或B超等检查报告单；

（8）合并感染，提供出院记录或尿常规及培养或B超等检查报告单；

（9）Ⅰ型糖尿病，提供出院记录。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

系统性红斑狼疮

1、近两年内出院记录（出院小结）或门诊病史记录。

2、尿常规、血常规、抗核抗体测定、红斑狼疮细胞检查、抗双链DNA测定、抗核提取物抗体测定、补体测定（C3、C4）化验单，狼疮带试验或肾穿刺活检等对应诊断的检查报告单。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

再生障碍性贫血

1、近两年内出院记录（出院小结）或门诊病史记录。

2、骨髓细胞学检查等检查报告单。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

慢性肾功能不全

1、需体检的，参保人员需提供在定点医疗机构出院记录（出院小结）或门诊病史记录；不需体检的，参保人员需提供在指定定点医疗机构近一年内出院记录（出院小结）。

2、肾功能化验单，B超、肾小球滤过率测定、血清胱抑素测定、视黄醇结合蛋白测定、放射性核素肾图或肾穿刺活检术等检查报告单。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

类风湿性关节炎

1、近两年内出院记录（出院小结）或门诊病史记录。

2、计算机X线摄影、类风湿因子测定、红细胞沉降率测定或抗链球菌溶血素O测定等检查报告单。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

帕金森氏病及综合症

1、近两年内出院记录（出院小结）或疾病诊断证明书及门诊病史记录。

2、社保经办机构所需的其他病史资料。

肺结核

1、近两年内出院记录（出院小结）及门诊病史记录。

2、结核菌涂片检查，计算机X线摄影、纤维支气管镜检查或结核菌数试验等检查报告单。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

冠心病

1、近两年内出院记录（出院小结）及门诊病史记录。

2、冠状动脉造影或冠脉CTA等检查报告单结论提示：冠脉血管狭窄≥50%的冠脉造影报告单或明确提示冠脉血管中重度狭窄的检查报告；心电图报告单结论提示：心肌梗塞。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

**茨海默症（病）

1、需提供本市具有开展精神病、神经病专科资质的二级或三级定点医疗机构的精神科、神经科专科医生进行确诊该病的门诊病史记录或近两年内出院记录（出院小结）。

2、头部CT或MRI等检查报告单。

3、疾病诊断证明书。

4、社保经办机构所需的其他病史资料。

血友病

1、近两年内出院记录（出院小结）及门诊病史记录。

2、血浆凝血因子活性测定、血浆因子Ⅷ抑制物定性测定、血浆因子Ⅷ抑制物定量测定等检查报告单。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

中风后遗症

1、近两年内出院记录（出院小结）及门诊病史记录。

2、一年以上的提示为脑梗、脑出血的CT或MRI等检查报告单。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。