病历本写的内容一般是什么-法师兄

病历本写的内容一般是什么

来源：法律编辑整理时间： 2024-07-07 20:01:54 150 人看过

一、病历本写的内容一般是什么

病历本是记录病人病情、治疗过程和医疗活动的重要文件，其内容通常分为客观性和主观性两种类型。

1．客观性病历资料主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。

这些资料是医疗活动的直接记录，反映了患者的实际病情和治疗情况，是医疗纠纷中重要的证据。

2．主观性病历资料则包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，它们更多反映了医生的诊断和治疗思路，对于患者的治疗也有一定的参考价值。

二、病历资料及复印权利

1．对于客观性病历资料，患者或其家属有权利要求医疗机构进行复印。这是《医疗事故处理条例》明确规定的。

（1）患者或其家属可以通过复印这些资料，了解自己的病情和治疗情况，也可以在医疗纠纷中作为证据使用。

（2）医疗机构也有提供复制病历的义务，应当积极配合患者或其家属的复印需求。

2．而对于主观性病历资料，虽然患者不能直接要求复印，但可以要求医疗机构进行封存。

（1）封存的主观性病历资料可以作为证据使用，在医疗纠纷中起到重要的证明作用。

（2）患者也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务，以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。

三、医疗机构和医生的义务

1．医疗机构在病历管理方面有着重要的义务。

（1）医疗机构应当妥善保管门（急）诊病历和住院病历，确保病历的完整性和准确性。

（2）医疗机构在患者或其家属要求复印客观性病历时，应当积极配合并提供复制服务。

2．医生作为病历的主要制作者和保管者，也有相应的义务。

（1）医生有自主制作病历的权利，但必须按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历。

（2）医生在书写病历时应当确保病历的准确性和完整性，不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁。

（3）医生在修改病历中的错字时应当采用正确的方式（如用双划线划在错字上），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

（4）医生在抢救急危患者时未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。

这些规定确保了病历的合法性和有效性，也保护了患者和医生的合法权益。

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