一、劳动争议调解申请表格式

1、首部

(1)标题。居中写明：“劳动争议调解申请表”。

(2)当事人的基本情况。分别写明申请人、被申请人的姓名、性别、出生年月日、民族、职业、工作单位和职务、住址等。如果申请人、被申请人是法人、其他组织的，应写明其名称和住所以及其法定代表人(或主要负责人)的姓名和职务。如果申请人、被申请人委托代理人的，应在其项后写明委托代理人的情况。

(3)事由。

2、正文

(1)调解请求。简要写明申请人提出调解的目的和具体请求事项。如有多项请求，应分项列出。

(2)事实部分。应写明申请人、被申请人劳动法律关系存在的事实，以及双方发生劳动争议的时间、地点、原因、经过、情节和后果。

(3)理由部分。要根据劳动纠纷和有关法律、法规和政策阐明申请人对纠纷的性质、被申请人的责任以及如何解决纠纷的看法。

(4)证据。要尽可能列举足以证明纠纷事实的证据名称、件数或证据线索，并写明证据来源。有证人的，应写明证人的姓名和住址。

3、尾部

(1)致送劳动争议调解委员会的名称。

(2)申请人签名或盖章。如果是法人应加盖公章。

(3)申请时间。

二、劳动争议调解申请表制作的注意事项

(1)劳动争议发生后，当事人应当协商解决;不愿协商的或者协商不成的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁决定不服的，可以向人民法院起诉。

(2)明确企业调解的适用范围是写好劳动争议调解申请书的前提。根据有关规定，下列四种原因，申请人可以向企业劳动争议调解委员会申请调解;一是因企业开除、除名、辞退职工和职工辞职、自动离职发生的争议;二是因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议;三是因履行劳动合同发生的争议;四是法律、法规规定的其他争议。

(3)申请人可以以口头或者书面形式提出调解申请。以书面形式提出的，应填写申请书。

(4)关于时限的问题。根据有关规定，当事人申请调解，应当从知道或者应当知道其权利被侵犯之日起30日内以口头或者书面形式向调解委员会提出。

三、劳动争议调解申请表范本

劳动争议调解申请表

申请人：

姓名(或用人单位名称)性别

地址职务(岗位)

法定代表人职务

委托代理人

被申请人：

姓名性别

地址职务(岗位)

法定代表人职务

委托代理人

事由：因××××(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。

(申请人签名或盖章)

年月日