医疗保险理赔给付原则及程序是什么-法师兄

医疗保险理赔给付原则及程序是什么

来源：互联网时间： 2023-05-08 19:21:58 332 人看过

医疗费保险是指保险人对被保险人因疾病或伤害导致的医疗费用支出，依照保险合同约定支付医疗保险金以弥补其经济损失的保险。根据保险原理及惯例，上述补偿给付方式的医疗费保险不允许医疗保险金的赔付超过被保险人实际支出的医疗费，故医疗费保险的理赔应当适用补偿原则，即在合同约定的保险金额限度内补偿被保险人实际支出的合理医疗费用。

如果被保险人支出的同一医疗费用亦可在他处得到报销、给付或赔偿，在理赔实务中应结合下列情形分别采用补足差额和比例分摊法，并适用相应的程序：

1、若保险人支出的医疗费已部分得到单位报销或社会保险给付的，保险公司可根据医疗费凭证复印件及单位、社保局出具的相关报销或给付金额证明，在有效保额内承担其实际医疗费用剩余部分的赔付责任。

2、若被保险人系因遭受他人侵害导致医疗费用支出的，若该被保险人能提供医疗费原始凭证，可在有效保额内承担与凭证金额相对应的实际的医疗费用的赔付责任;若该被保险人不能提供医疗费原始凭证，事故处理文书又明确记载损害方向被保险人赔偿全部医疗费用的，保险公司不再承担医疗费用赔付责任。

3、若被保险人同时在某一家保险公司拥有多份涉及医疗费用的保险，该保险公司可采用比例分摊法，即在有效保额总额度内按照各保单项下保险金额之比例分别承担其实际医疗费用的赔付责任。

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多医疗保险相关文章

保险理赔
保险理赔原则是什么

1、重合同、守信用的原则保险公司理赔是履行保险合同义务的具体体现。保险合同规定保险双方当事人各自的权利与义务,这些权利与义务要求双方恪守合同约定。对保险公司来说,在处理各种赔偿时,应当严格按照保险合同的条款规定,接受报案、认真审核责任、准确和合理地确定损失。我国《保险法》第二十三条规定“:保险公司收到被保险人或受益人的赔款或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;对属于保险责任的,在与被保险人或受益人达成有关赔款或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险公司应当依照保险合同的约定,履行赔偿或给付保险金义务。保险公司未及时履行规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿或给付被保险人或受益人因此受到的损失。任何单位或者个人都不得非法干预保险公司履行赔偿或给付保险金义务,也不得限制被保险人或受益人取得保险金的权利”。对被保险人或者受益

2023-04-16

228人看过
承诺
保险索赔需要什么程序？保险索赔的原则是什么

保险理赔的过程是什么，保险理赔的原则是什么？I.保险索赔需要什么程序？第二十二条规定：保险事故发生后，保险人依照保险合同要求赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人、被保险人、被保险人应当按照保险法规定的程序处理或者受益人应当向保险人提供其能够提供的有关确认保险事故性质、原因和损失程度的证明和资料。按照合同约定，保险人认为有关证明和资料不完整的，应当及时一次通知投保人、被保险人或者受益人补充。第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿请求或者给付保险金请求后，应当及时核实；情况复杂的，除合同另有约定外，保险人应当在三十日内核实。保险人应当将核实结果通知被保险人或者受益人；对负有保险责任的，保险人应当自与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金协议之日起10日内履行赔偿或者给付保险金的义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金的义务。保险

2023-05-02

431人看过
工伤保险
工伤保险的给付原则是是什么

1.无责任补偿原则又称为无过失补偿原则，它包含两层含义：第一，无论职业伤害责任属于雇主或者其他人或自己，受害者应得到必要的补偿;第二，这种补偿责任不完全是由雇主承担，而是应由国家的社会保险相应机构来承担。2.风险分担、互助互济原则这是社会保险制度中的基本原则。首先是要通过法律，强制征收保险费，建立工伤保险基金，采取互助互济的办法，分担风险;其次是在待遇分配上，国家责成社会保险机构对费用实行再分配，这种基金的分配使用，包括人员之间、地区之间、行业之间的调剂。3.个人不缴费原则工伤保险费由生产经营单位或雇主缴纳，职工个人不交纳任何费用，这是工伤保险与养老、医疗等其他社会保险项目的区别之处。4.区别因工和非因工原则在指定工伤保险制度、发放待遇时，应确定因工和非因工负伤的界限。职业伤害与工作或职业病有直接联系，医疗康复、伤残补偿、死亡抚恤待遇均比其他保险水平高，只要是工伤，待遇上不受年龄、性别、缴

2023-05-04

331人看过
医疗费
医疗费用赔付与保险损失补偿原则

[据以分析的案例]2001年8月22日，冉某在某人寿保险成都分公司购买了一年期“意外伤害保险”。2002年7月10日冉某意外受伤，经医院治疗后住院费用共计1925.79元，其中社会保险支付了848.90元，个人自付1076.89元。在向保险公司申请赔付后，保险公司于2002年7月23日向冉某发出《人身险理赔通知》，答复共计给付998.29元，即从医疗费总额中扣除自费部分的78.6元和社会保险已支付的848.90元。理由是，保险合同的格式条款有特别约定，“若通过其他途径支付了部分医疗费用……本公司承担剩余医疗费用的保险责任。”冉某在接受理赔处理后于2004年3月向法院起诉，要求法院判令该保险公司的免责条款无效，并向其赔付未付的保险金848.90元。2004年5月27日，一审法院作出判决，确定特别约定中“本公司承担剩余医疗费用的保险责任”免责条款无效，并责令该保险公司向冉某支付保险金848.9

2023-05-05

216人看过

医疗保险
医疗保险的原则

社会统筹与个人帐户相结合的原则建立统筹基金，是为了保证职工得了大病，其高额诊疗费用个人难以承担，需要由社会群体间互助共济，共担风险，体现社会公平的原则。这种统筹基金不同于过去实行的单位统筹，它的社会化程度高，因而能够承担社会风险，有利于劳动力的合理流动，有利于减轻企业的社会负担，也可以解决目前部分单位事实上已经无法保障职工基本医疗的问题。??实行个人医疗帐户，建立职工个人自我积累机制，有利于强化职工的自我保障意识，促使职工在年轻健康时，就为自己年老、有病时储蓄医疗费。此外，还能增强职工的个人医疗费用意识，提高个人责任感，使职工把原来的看病不花自己的钱不心疼的医疗消费心理，转变为自我的约束的医疗消费行为。??设立社会统筹医疗基金是为了用一定区域范围内的社会群体间的互助共济分担风险，来解决职工患大病时的高额诊疗费用问题，以体现社会公平原则;实行个人医疗帐户，目的是建立职工个人自我积累机制，以利

2023-04-29

149人看过
保险理赔
海上保险理赔的原则和程序

海上保险理赔应遵循以下基本原则：1。海上事故发生后，是否属于保险责任范围、是否在保险期间内、保险赔偿金额多少、免赔额的确定、被保险人的自我责任等都是根据保险合同确定的。2。合理原则。海上保险人在处理保险赔偿时，应当以保险合同为依据，注意合理原则，因为海上保险合同的条款并不能概括所有的情形。3。及时原则。海上保险的主要功能是提供经济补偿。保险事故发生后，保险人应当及时调查、检查、确定损失，并及时向被保险人支付保险赔偿金。理赔的主要程序包括：损失通知。在保险责任范围内发生保险事故或者损失的，被保险人应当立即通知保险人。损失通知是保险理赔的第一道程序。在船舶保险中，如果事故发生在国外，还应通知最近的保险代理人。二是调查检查。保险人或者其代理人接到损失通知后，应当立即对保险标的的损失进行调查、检查。海上保险事故或损失发生在国外，通常由保险代理人或委托人进行检验。检验是海上保险理赔的重要组成部分，主

2023-05-02

60人看过