医疗保险理赔给付原则及程序是什么-法师兄

医疗保险理赔给付原则及程序是什么

来源：互联网时间： 2023-05-08 19:21:58 332 人看过

医疗费保险是指保险人对被保险人因疾病或伤害导致的医疗费用支出，依照保险合同约定支付医疗保险金以弥补其经济损失的保险。根据保险原理及惯例，上述补偿给付方式的医疗费保险不允许医疗保险金的赔付超过被保险人实际支出的医疗费，故医疗费保险的理赔应当适用补偿原则，即在合同约定的保险金额限度内补偿被保险人实际支出的合理医疗费用。

如果被保险人支出的同一医疗费用亦可在他处得到报销、给付或赔偿，在理赔实务中应结合下列情形分别采用补足差额和比例分摊法，并适用相应的程序：

1、若保险人支出的医疗费已部分得到单位报销或社会保险给付的，保险公司可根据医疗费凭证复印件及单位、社保局出具的相关报销或给付金额证明，在有效保额内承担其实际医疗费用剩余部分的赔付责任。

2、若被保险人系因遭受他人侵害导致医疗费用支出的，若该被保险人能提供医疗费原始凭证，可在有效保额内承担与凭证金额相对应的实际的医疗费用的赔付责任;若该被保险人不能提供医疗费原始凭证，事故处理文书又明确记载损害方向被保险人赔偿全部医疗费用的，保险公司不再承担医疗费用赔付责任。

3、若被保险人同时在某一家保险公司拥有多份涉及医疗费用的保险，该保险公司可采用比例分摊法，即在有效保额总额度内按照各保单项下保险金额之比例分别承担其实际医疗费用的赔付责任。

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